隨著新醫(yī)改推進、醫(yī)保和新農(nóng)合支付政策調(diào)整，公立醫(yī)院需要建立一個更科學、更符合公益性特征的績效體系。手術(shù)專項績效管理是醫(yī)院績效管理的重要環(huán)節(jié)，為了促進醫(yī)院建立以價值管理為核心的現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)戰(zhàn)略，利用績效管理實現(xiàn)公立醫(yī)院價值的最大化，科學合理的引導醫(yī)生按照公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標和定位開展相應(yīng)的手術(shù)項目。

01、基于RBRVS的手術(shù)績效管理模式到底是什么？

以資源為基礎(chǔ)的相對價值系數(shù)RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)，是由哈佛大學蕭慶倫教授領(lǐng)銜的專家團隊開發(fā)而成。是指以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費的方法。

基于RBRVS的手術(shù)績效管理模式是以工作量評價為基礎(chǔ)，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導向，統(tǒng)籌效率與質(zhì)量的分配模式，其中工作量評價以 RBRVS的醫(yī)務(wù)人員的勞動價值點數(shù)（Work RVU)為基準，勞動價值點數(shù)（Work RVU)由技術(shù)含量或教育訓練成本、勞動負荷或工作時間、醫(yī)生本身需要承擔的風險責任三部分組成。

02、關(guān)鍵是找到對應(yīng)關(guān)系！

基于RBRVS的手術(shù)績效管理模式的核算方法將RBRVS用于手術(shù)績效管理模式，關(guān)鍵找到需要績效評價的手術(shù)項目與Work RVU點值對應(yīng)關(guān)系。

建議公立醫(yī)院以現(xiàn)行國家收費的手術(shù)項目作為手術(shù)績效管理模式的評價內(nèi)容，根據(jù)美國醫(yī)學會出版的《醫(yī)療保險相對價值系數(shù)》中CPT的名稱和內(nèi)涵，建立與醫(yī)務(wù)人員的勞動價值點數(shù)（Work RVU)之前的對應(yīng)關(guān)系，即對每個手術(shù)項目賦予相應(yīng)的點值。根據(jù)績效方案，測算點單價，計算出每點的績效價格?？冃Ч芾砟Ｊ降奶剿?，應(yīng)當是引導醫(yī)務(wù)工作者提高資源利用效率，擴大服務(wù)量，優(yōu)化服務(wù)水平。方案 的設(shè)計應(yīng)當向新技術(shù)、高難度的手術(shù)項目傾斜。對于省內(nèi)或國內(nèi)首先開展的新業(yè)務(wù)允許在原RBRVS點值的基礎(chǔ)上上調(diào)。

基于RBRVS的手術(shù)績效核算方案，可以科學合理的引導醫(yī)生按醫(yī)院發(fā)展方向開展相應(yīng)的手術(shù)項目，激發(fā)手術(shù)醫(yī)師的積極性，確保醫(yī)院“提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全”這一目標的順利實現(xiàn)。

1. 手術(shù)績效管理方案的體系構(gòu)建設(shè)計

手術(shù)績效方案的前提是構(gòu)建一套績效管理體系。手術(shù)績效管理體系構(gòu)建的關(guān)鍵在于是否能夠找到一種有效評價醫(yī)師工作量的工具，以RBRVS量表賦值手術(shù)服務(wù)項目作為評價手術(shù)難度、手術(shù)風險的手段，可以達到提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效率的目的。

2. 考核范圍及考核周期

手術(shù)績效考核對象包括手術(shù)科室（外、婦、眼、耳鼻喉）及非手術(shù)科室中的內(nèi)鏡下治療業(yè)務(wù)、介入治療業(yè) 務(wù)。每月按醫(yī)院的考勤月進行考核，即當月1日00:00:00至月末最后一日23:59:59為一個月度。

3. 手術(shù)績效核算方法

為引導醫(yī)師提高資源利用效率，擴大服務(wù)量，手術(shù)績效核算方案設(shè)計了基礎(chǔ)工作量績效和超額工作量績效。

1） 基礎(chǔ)工作量績效

醫(yī)院以科室及個人歷史手術(shù)量為依據(jù)，設(shè)定了科室及主刀醫(yī)師基準量。根據(jù)RVRBS的內(nèi)涵，將HIS收費明細里的所有手術(shù)項目賦予點數(shù)，即手術(shù)點數(shù)。醫(yī)院將醫(yī)師對應(yīng)手術(shù)權(quán)限與手術(shù)級別對應(yīng)，通過對應(yīng)系數(shù)鼓勵具有一定資質(zhì)的醫(yī)師選擇手術(shù)難度高的手術(shù)。每臺手術(shù)所得總點數(shù)包括主刀醫(yī)師點數(shù)和助手點數(shù)，醫(yī)院根據(jù)手術(shù)醫(yī)師身份設(shè)置總點數(shù)的分配比例，主刀醫(yī)師獨立完成手術(shù)100%全額分配，帶助手的手術(shù)項目根據(jù)助手數(shù)量按比例分配。

為真正實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，醫(yī)院根據(jù)主刀醫(yī)師基準量考核主刀醫(yī)師完成率，若個人當月完成基準量，個人完成率設(shè)定為100%；若個人當月未完成基準量，個人完成率=個人實際發(fā)生的手術(shù)數(shù)量/基準量。新型手術(shù)績效模式的探究應(yīng)當在尊重醫(yī)師歷史收入水平的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，點單價可以作為平衡新舊績效的一種手段。由于醫(yī)院各科系手術(shù)難度、風險不同，醫(yī)師的收入水平也不同，點單價應(yīng)當在尊重歷史績效水平的基礎(chǔ)上核定。醫(yī)師基礎(chǔ)工作量績效由每例手術(shù)所得點數(shù)、手術(shù)數(shù)量、對應(yīng)系數(shù)、分配比例、醫(yī)師完成率、點單價六要素組成。其中主刀醫(yī)師基礎(chǔ)工作量績效=Z (每例手術(shù)所得總 點數(shù)x對應(yīng)系數(shù)x主刀比例）x完成率x點單價，助手醫(yī)師基礎(chǔ)工作量績效=Z(每例手術(shù)所得總點數(shù)x對應(yīng)系數(shù) x助手比例）x點單價。

2）超額工作量績效

在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，績效核算與分配 應(yīng)當與服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量掛鉤，為提高手術(shù)科室運行效率， 激發(fā)手術(shù)相關(guān)人員的積極性，在主刀醫(yī)師及所在科室當月手術(shù)量均超過基準量的情況下，對醫(yī)師采用超額累進制的方法核算手術(shù)績效，當月醫(yī)師總點數(shù)超過個人基準點數(shù)的 部分，按照超額累進核算標準階梯式獎勵。

綜上，若當月醫(yī)師個人及所在科室手術(shù)量均達到基準量，個人總績效為 基礎(chǔ)工作量績效與超額工作量績效之和；若當月醫(yī)師所在科室手術(shù)量未達到基準量，但個人達標，個人不享受超額工作量績效，全額享受基礎(chǔ)工作量績效；若當月醫(yī)師個人未達到基準量，則無論醫(yī)師所在科室是否達標，均不享受超額工作量績效，按個人實際發(fā)生手術(shù)量占基準量的比例 享受基礎(chǔ)工作量績效。

03、以某醫(yī)院為例，分享改革成效

S醫(yī)院于2018年5月起實行基于RBRVS手術(shù)績效管理模式，新的手術(shù)績效方案已經(jīng)運行5個月，從整體運行情況來看，手術(shù)績效管理結(jié)果與方案設(shè)計框架和目的保持一致，基本實現(xiàn)了手術(shù)績效方案設(shè)計的預期目標，取得的成效如下：

1. 新手術(shù)績效管理體系的構(gòu)建改變了醫(yī)院管理模式

通過引進RBRVS手術(shù)績效模式，醫(yī)院建立起了以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、手術(shù)風險為基礎(chǔ)的管理體系，真正做 到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。與原先以手術(shù)價格、手術(shù)級別為基礎(chǔ)核算手術(shù)績效不同，新績效方案與新醫(yī)改的要求完全契合，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，通過科學的手段提高醫(yī)院管理水平。同時，新績效系統(tǒng)能夠提供科室及個人的量化數(shù)據(jù)，方便科室及個人查詢，醫(yī)院通過大數(shù)據(jù)管理，體現(xiàn)醫(yī)師個人勞動價值。在醫(yī)院管理模式上，由粗放 的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理。

2. 強化醫(yī)院戰(zhàn)略定位，顯著提升醫(yī)院運行效率

自2018年5月實行新績效管理模式以來，平均住院日快速下降，手術(shù)數(shù)量和手術(shù)難度同步提高。2018年5-9月 全院出院者平均住院日為4.89天，比去年同期降低0.8天，全院手術(shù)數(shù)量較去年相比增加了10 570例， 其中眼科增加了6 173例，婦產(chǎn)科增加了1743例，科室之間比學趕超，呈現(xiàn)良好的勢頭，服務(wù)數(shù)量顯著增加。醫(yī)院平均住院日下降的同時，趨勢醫(yī)院手術(shù)數(shù)量呈增加趨勢，說明通過基于RBRVS績效管理模式改革，進一步強化了該院作為市級大型公立醫(yī)院的定位，在同樣的資源下，服務(wù)了更多的病人，提高手術(shù)室的利用率，顯著提升醫(yī)院運行效率。

3. 激勵醫(yī)務(wù)工作者開展新項目、高新技術(shù)

S醫(yī)院作為一所三級甲等醫(yī)院，應(yīng)當主要承擔部分危重疾病和一般疑難復雜疾病的診療，為了配合新醫(yī)改“分級診療”的政策，新績效管理方案科學合理的引導醫(yī)生按公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標和定位開展相應(yīng)的手術(shù)項目，鼓勵醫(yī)生多做高級別手術(shù)。2018年5-9月期間每臺次點數(shù)由 14.98點/臺次上升到16.65點/臺次，說明在醫(yī)院手術(shù)數(shù)量提高的同時，手術(shù)難度也有很大提高。新績效管理方案的實 行促進了“分級診療”政策的落實，和醫(yī)改的要求完全契合。

4. 提高待遇，通過提高醫(yī)務(wù)人員手術(shù)績效切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

績效管理必須實現(xiàn)組織績效管理與員工績效管理的整合。通過基于RBRVS績效管理模式的激勵，員工加大勞動強度、提高工作效率，為醫(yī)院帶來了經(jīng)濟效益與社會效益。對員工而言，個人對部門和醫(yī)院所做出的貢獻需要通過薪酬的方式得到補償,通過對員工的激勵與能力開發(fā)，可以促進醫(yī)院和部門績效目標的實現(xiàn)。筆者統(tǒng)計了實行基于RBRVS績效管理模式后醫(yī)院手術(shù)收入及手術(shù)績效總額，并對比了同一口徑下2017年往期數(shù)據(jù)，手術(shù)收入比往期增長39.28%的同時，手術(shù)績效總額增長了64.58%，說明醫(yī)院在投資方向上逐漸轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平方向。

另外，績效分配總額增加的同時，也帶動了醫(yī)院手術(shù)收入的增加，醫(yī)務(wù)工作者更愿意投入更大的精力為醫(yī)院作出貢獻，形成個人和團隊救死扶傷和維護群眾健康的責任感和使命感，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效。

科學合理的手術(shù)專項績效核算和分配，能夠使醫(yī)護人員對本職工作進行客觀、全面的評價，促進工作質(zhì)量的提升和個人價值的實現(xiàn)。基于RBRVS的手術(shù)績效管理模式以工作量評價為基礎(chǔ)，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導向，在新醫(yī)改的社會背景下，為公立醫(yī)院提供了一種新的專項績效管理模式，建立起一種科學的管理機制，能夠有機的將醫(yī)院使命與階段性的目標任務(wù)整合在一起，提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平。

S醫(yī)院手術(shù)績效方案是對醫(yī)院績效的合理補充，是一種專項績效，由于醫(yī)院績效考慮了成本問題，手術(shù)績效方案中沒有強調(diào)對成本的控制要求，若醫(yī)院單獨使用該手術(shù)績效管理模式，需要補充手術(shù)成本的核算方法。另外，該院手術(shù)績效方案通過績效激勵醫(yī)師多做手術(shù)，這也為過度治療埋下了隱患，醫(yī)師依賴于手術(shù)的方式治療有可能會損害患者的利益，這需要醫(yī)院設(shè)計出質(zhì)量綜合評價法來解決這一隱患。RBRVS雖然已 被歐美等好多國家和地區(qū)的醫(yī)院使用，但在使用過程中要注意因時制宜、因地制宜。

基于RBRVS的手術(shù)績效管理模式滿足了政府和民眾對醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的要求，改變了公立醫(yī)院原有的運行模式和管理方法，建立了以“崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量與安全、患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風”為核心的績效分配制度，徹底改變以手術(shù)費用、手術(shù)級別為基礎(chǔ)的分配方法，能夠引導醫(yī)生從事體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展方向和定位的手術(shù)項目，激發(fā)手術(shù)相關(guān)人員的積極性，進而能夠提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)相關(guān)科室運行效率，最大限度地利用醫(yī)療資源，提供更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益雙贏。隨著RBRVS在公立醫(yī)院績效管理中的廣泛應(yīng)用，手術(shù)專項管理模式必將在實踐中進一步改進與完善。