現(xiàn)在有了“預(yù)付+病種”作為管理工具，醫(yī)院管理部門可以進(jìn)行更細(xì)化的管理，其模式也從結(jié)果管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程管理，更加“復(fù)雜”了。
區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）已于2021年全面推行，這是一種基于“預(yù)付+病種”的全新醫(yī)保基金支付方式，必將對(duì)醫(yī)改產(chǎn)生重大影響，因?yàn)檫@種支付方式不僅對(duì)醫(yī)保基金使用效率有深遠(yuǎn)影響，更重要的是將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保支付方和醫(yī)療服務(wù)提供方管理模式發(fā)生根本改變。
一、政策實(shí)施的目的
醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付制度改革的目的，就是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)，促進(jìn)分級(jí)診療，合理配置醫(yī)療資源和使用醫(yī)?；穑瑴p輕參保人的疾病的自負(fù)部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
醫(yī)保支付方通過一些指標(biāo)對(duì)支付效率和行為規(guī)范性進(jìn)行評(píng)價(jià)。從一些試點(diǎn)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)的比較研究中，分析參保人住院次均醫(yī)療總費(fèi)用，可評(píng)估政策的實(shí)施是否控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，分析平均住院天數(shù)、偏差病歷數(shù)、收治病種情況等可評(píng)估床位周轉(zhuǎn)情況及是否對(duì)分級(jí)診療產(chǎn)生積極影響，分析參保人自付部分費(fèi)用的變化來評(píng)估是否一定程度上緩解了一些經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、醫(yī)保支付方管理更“簡(jiǎn)單”了
“預(yù)付+病種”的醫(yī)保支付方式使醫(yī)保支付方的管理相對(duì)簡(jiǎn)單了，管理方式從過程管理變?yōu)榱私Y(jié)果管理。
一是因?yàn)樵\療行為的定價(jià)權(quán)變了。醫(yī)保支付方式按照對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的行為控制為標(biāo)準(zhǔn)，可以分為預(yù)付制和后付制。后付制的典型代表是按項(xiàng)目付費(fèi)，而預(yù)付制就是DRG以及總控下的按病種分值付費(fèi)。
在后付制年代，診療的定價(jià)權(quán)在醫(yī)生，一個(gè)患者診療過程的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)生的“一支筆”計(jì)算的，醫(yī)保支付的科學(xué)性、對(duì)治療行為的合理性判斷上明顯不足。
醫(yī)?？傤~控制下的DRG和按病種分值付費(fèi)方法則標(biāo)志著預(yù)付制時(shí)代來臨?！邦A(yù)付+病種”包含了兩層含義：
一方面，是定價(jià)權(quán)從醫(yī)生轉(zhuǎn)移到了醫(yī)保支付方。某個(gè)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)以前是按照項(xiàng)目疊加起來的，預(yù)付制度下，某個(gè)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)則是均次費(fèi)用，對(duì)醫(yī)生診療過程不給予過多干預(yù)，將過程控制轉(zhuǎn)為了結(jié)果控制。
另一方面則是支付對(duì)象變化了。以前是單個(gè)患者的每個(gè)項(xiàng)目，現(xiàn)在是相同病種的一類患者。按項(xiàng)目支付，要針對(duì)每一個(gè)患者的每個(gè)項(xiàng)目，這種支付方式的科學(xué)性評(píng)價(jià)難度可想而知。以病種為支付單元，支付的對(duì)象明顯減少了，因?yàn)椴》N其實(shí)是把患者匯總并聚類。相對(duì)于大型醫(yī)院10萬個(gè)出院病人，1萬個(gè)病種的管理還是要相對(duì)簡(jiǎn)單的多。盡管病種分組始終存在爭(zhēng)議，也將是科學(xué)性和合理性的焦點(diǎn)。雖然相同的疾病往往需要獲得不同的治療導(dǎo)致病種的分類和測(cè)算上難度非常大，這也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，但是以病種為支付對(duì)象卻為支付的科學(xué)性和合理性奠定了一個(gè)非常好的基礎(chǔ)。
從以上兩個(gè)原因看，盡管相比后付制，“預(yù)付+病種”也有缺陷，但根據(jù)醫(yī)保政策最終目的，醫(yī)保支付的管理模式從過程管理轉(zhuǎn)為結(jié)果管理，管理成本其實(shí)是降低了，費(fèi)用控制也就相對(duì)合理了，更容易接近政策所倡導(dǎo)的方向。
三、醫(yī)院管理更“復(fù)雜”了
“預(yù)付+病種”的醫(yī)保支付方式使醫(yī)院的管理更復(fù)雜了，管理方式從結(jié)果管理變?yōu)榱诉^程管理。
首先是醫(yī)院管理部門的管理對(duì)象發(fā)生變化了。在按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，醫(yī)院內(nèi)部管理部門缺乏醫(yī)保支付科學(xué)性和合理性的評(píng)價(jià)工具，所以只能給臨床科室下總額控制指標(biāo)，對(duì)治療的合理性并沒有很好的管理辦法。而DRG和DIP則為醫(yī)院管理提供了對(duì)病種費(fèi)用合理性的標(biāo)準(zhǔn)。
問題也隨之而來，在粗放式管理向精細(xì)化管理過渡的過程中，要求管理人員具備更多的管理知識(shí)和更高的管理能力。我們了解到，很多醫(yī)院的做法是，簡(jiǎn)單的將國(guó)家的考核指標(biāo)，全部照搬到科室，醫(yī)?？坩t(yī)院考核分，少支付，醫(yī)院也就按比例少支付，也少考核。比如，國(guó)家根據(jù)住院次均醫(yī)療總費(fèi)用、平均住院天數(shù)進(jìn)行考核和支付，醫(yī)院管理部門也把兩個(gè)指標(biāo)照搬到對(duì)科室的考核指標(biāo)中，醫(yī)生通常會(huì)通過收治簡(jiǎn)單病種來稀釋住院均次，降低平均住院日。在預(yù)付+病種的管理模式下，則需要基于病種進(jìn)行管理，要將均次費(fèi)用和平均住院日等指標(biāo)分解到每個(gè)支付病種，管理的精細(xì)度和難度更高了。
其次是對(duì)管理的內(nèi)容和性質(zhì)需要更加清楚。管理部門不僅需要知道均次費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)比較的結(jié)果，更需要了解超在哪里，超過的原因是什么。在項(xiàng)目為支付單元的時(shí)代，醫(yī)院管理部門是不需要了解這些的。比如費(fèi)用超支，要分清費(fèi)用是超在什么地方，藥品，耗材費(fèi)用超支，與檢驗(yàn)檢查費(fèi)超支，其性質(zhì)不完全一樣。因?yàn)樗幤焚M(fèi)、耗材費(fèi)和診療費(fèi)，檢驗(yàn)檢查費(fèi)不同，藥品耗材是以進(jìn)價(jià)銷售，沒有“利潤(rùn)”空間的，而診療費(fèi)和檢驗(yàn)檢查費(fèi)，基本都是“利潤(rùn)”空間。所以，藥品耗材是外部的成本，若超過標(biāo)準(zhǔn)，是難以彌補(bǔ)成本的，而診療費(fèi)則是內(nèi)部的成本，則是虛擬的虧空。藥品和耗材要嚴(yán)格控制，診療費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)超支，只是壓縮了利潤(rùn)空間而已。
因此，醫(yī)院要根據(jù)費(fèi)用類別的超支情況進(jìn)行考核。當(dāng)然，如果費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)，也要看低在哪個(gè)方面？再進(jìn)行相應(yīng)管理。在按項(xiàng)目付費(fèi)制度下，醫(yī)院管理部門對(duì)科室是簡(jiǎn)單粗暴的，是絕對(duì)的結(jié)果管理，現(xiàn)在有了“預(yù)付+病種”作為管理工具，醫(yī)院管理部門可以進(jìn)行更細(xì)化的管理，其模式也從結(jié)果管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程管理，更加“復(fù)雜”了。
