規(guī)范病歷書寫很有必要

來源：道恒醫(yī)院管理中心　　時間：2023-06-26　　瀏覽：次

相信很多去過醫(yī)院的朋友都曾有過同樣的經(jīng)歷，醫(yī)生診斷完就在病歷本上大手一揮，寫下了一串形體扭曲讓人無法看懂有時甚至可能連其他醫(yī)護人員都看不懂的“醫(yī)書”

規(guī)范病歷書寫很有必要(圖1)

對此，小編詢問過很多身邊朋友，多數(shù)人表示都想看懂自己病歷上的病情診斷，但是由于有很多專業(yè)術(shù)語及書寫潦草無法看明白，只能從與醫(yī)生的交流中以及其他如體檢報告、化驗單、處方單等直接打印出來的信息，結(jié)合自身情況了解到自己的病況。

據(jù)小編了解，為了規(guī)范各醫(yī)院病歷書寫行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，衛(wèi)生部門曾制定和多次完善《病歷書寫基本規(guī)范》。其中要求醫(yī)務(wù)人員書寫病歷應(yīng)當文字工整，字跡清晰，語句通順，表述正確。簡單來說，醫(yī)生應(yīng)該規(guī)范對患者病例的書寫，病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者醫(yī)療活動過程的記錄，準確、清晰、工整地書寫病歷本是一種基本的也是對患者負責的態(tài)度。事實中由于患者多時間緊等原因，大多數(shù)醫(yī)生在病歷上的書寫都很潦草，患者想看懂很難。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，很多醫(yī)院都已經(jīng)實行用電子病歷來記錄患者的病況。電子病歷是將患者相關(guān)病情信息儲存在電腦上，醫(yī)生通過電腦查看病患治療信息，患者也能全面清晰地了解自身病情，在一定程度上降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率。

電子病歷的優(yōu)點

1提高病歷質(zhì)量

由于有些紙質(zhì)病歷書寫不規(guī)范、字跡潦草等情況，管理人員在整理檢查病歷花費的時間較多，甚至一些信息需要重新核對，降低了整體的病歷質(zhì)量。電子病歷則非常有利于病案歸檔整理，極大地提高了病歷質(zhì)量。

2信息全面準確

電子病歷除了可以記錄患者在紙質(zhì)病歷書的全部信息，還可以將患者的病情影像信息記錄在案，便于聯(lián)網(wǎng)查詢，患者就診時也能準確了解自己的病情，相比紙質(zhì)病歷書更加詳細全面。

3規(guī)范醫(yī)生職責

電子病歷將患者病案的形成過程實時監(jiān)控，有效地防止了一些醫(yī)生玩忽職守對病歷弄虛作假。

目前還有很多醫(yī)院由于環(huán)境或者技術(shù)原因還沒有實行使用電子病歷，醫(yī)生仍然采用紙質(zhì)病歷書寫記錄，希望醫(yī)院能加強醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的培訓(xùn)和責任心教育，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。

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