以DRG/DIP改革為核心的醫(yī)保支付方式改革，其主要目的就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。面對醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，一些沒有及時(shí)轉(zhuǎn)變管理理念和管理方式的醫(yī)院可能出現(xiàn)暫時(shí)“虧損”，面對這種情況，醫(yī)院要怎樣做才能“扭虧為盈”呢？
一、DRG/DIP醫(yī)保“虧損”原因有哪些？
DRG/DIP支付方式改革，是在預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，按照DRG/DIP分組規(guī)則對區(qū)域內(nèi)病種分組，參照前3年歷史費(fèi)用進(jìn)行權(quán)重或分值標(biāo)化，結(jié)合醫(yī)保住院預(yù)算測算費(fèi)率或點(diǎn)值，按照各家醫(yī)院出院病人進(jìn)行結(jié)算。權(quán)重或分值標(biāo)化測算公式：
DRG/DIP權(quán)重（分值）測算=該DRG/DIP區(qū)域內(nèi)前三年（7：2：1）次均費(fèi)用÷區(qū)域內(nèi)前三年（1：2：7）次均費(fèi)用×1（100、1000）
傳統(tǒng)按照項(xiàng)目后付費(fèi)下，醫(yī)保部門考核的出院者次均費(fèi)用，與總額預(yù)算結(jié)合，作為對醫(yī)院計(jì)算的依據(jù)，醫(yī)院通過收治輕微病人可以拉低次均費(fèi)用。DRG/DIP付費(fèi)下，參照各DRG/DIP組次均費(fèi)用進(jìn)行權(quán)重（分值）標(biāo)化，也就是醫(yī)療行業(yè)治療該病種的平均水平，醫(yī)院原來各DRG次均費(fèi)用高于平均水平，醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保虧損的概率就會大大增加，低于平均水平，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)余的概率就會增加。導(dǎo)致DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)保結(jié)算虧損主要有“十大”原因：
原因1：績效激勵導(dǎo)向偏失導(dǎo)致。
傳統(tǒng)按照項(xiàng)目后付費(fèi)方式下，醫(yī)院不做項(xiàng)目就得不到醫(yī)保的結(jié)算支付，醫(yī)院績效激勵大部分采取按照醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值或成本核算（收支結(jié)余）提成模式，激勵多做項(xiàng)目多得。面對DRG/DIP預(yù)付費(fèi)，醫(yī)保部門不在是按照全部次均費(fèi)用考核醫(yī)院，而是精細(xì)化按照DRG/DIP分組給各個(gè)病組（種）設(shè)置了收入的封頂線，績效激勵做的項(xiàng)目越多醫(yī)院資源消耗越大，超過DRG/DIP各病組（種）收入封頂線，都是醫(yī)院的成本，不僅醫(yī)保部門不結(jié)算支付，醫(yī)院還要支付科室績效工資，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)“雙虧”的局面。
例如：同樣的病種，按照項(xiàng)目后付費(fèi)，按照DRG或DIP付費(fèi)，績效激勵方法不變。
原因2：以醫(yī)技補(bǔ)醫(yī)過度檢查導(dǎo)致。
鑒于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不到位，醫(yī)院主要通過醫(yī)技檢查收入獲得補(bǔ)償，為了增加醫(yī)技檢查收入，醫(yī)院爭相增加購置大型醫(yī)療檢查設(shè)備，出現(xiàn)了過度醫(yī)技檢查現(xiàn)象。還有防御性質(zhì)導(dǎo)致過度醫(yī)技檢查，例如由于防范醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)、防范藥占比超標(biāo)、防止科室收入下降導(dǎo)致績效減少，都推動了過度醫(yī)技檢查。在按照項(xiàng)目后付費(fèi)下這些醫(yī)技檢查是收入，在DRG/DIP預(yù)付費(fèi)條件下，過度醫(yī)技檢查收入超過了各DRG/DIP預(yù)付費(fèi)金額即是醫(yī)院的成本，DRG/DIP醫(yī)保虧損就增加。
原因3：不合理用藥導(dǎo)致。
傳統(tǒng)醫(yī)保付費(fèi)模式下，藥品是醫(yī)保確認(rèn)支付的依據(jù)，少用藥品醫(yī)保不支付，多用藥品大部分也支付，醫(yī)院及醫(yī)生對合理用藥關(guān)注度不高，只是對抗菌藥物、藥占比關(guān)注度高。按照DRG/DIP付費(fèi)下，在收入預(yù)算一定的條件下，如果用藥不合理，虛高定價(jià)藥品使用占比過高，將會侵蝕醫(yī)院的合理收入，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)DRG/DIP虧損。
原因4：不合理用材導(dǎo)致。
傳統(tǒng)按照項(xiàng)目后付費(fèi)下，與藥品一樣，收費(fèi)耗材可以納入醫(yī)保報(bào)銷，用耗材多少、價(jià)格高低，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)注度不高，只是對國考的高值耗材以及集采的耗材關(guān)注度高。DRG/DIP預(yù)付費(fèi)下，收費(fèi)耗材打包在內(nèi)，如果醫(yī)院關(guān)注度不高，不能精細(xì)化采取性價(jià)比管理，使用虛高定價(jià)耗材占比過高，就導(dǎo)致醫(yī)院資源消耗增加，醫(yī)保虧損加大。
原因5：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低導(dǎo)致。
因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動服務(wù)價(jià)值，DRG/DIP權(quán)重（分值）測算是基于費(fèi)用法，導(dǎo)致DRG/DIP權(quán)重（分值）不合理，進(jìn)而導(dǎo)致支付價(jià)格不合理，從而導(dǎo)致DRG/DIP虧損。
原因6：DRG/DIP支付機(jī)理不熟悉導(dǎo)致。
醫(yī)院對DRG/DIP支付機(jī)理不熟悉，學(xué)習(xí)研究政策不到位，與醫(yī)保溝通不到位導(dǎo)致虧損。例如DRG付費(fèi)下，對于普通入組病例、未入組病例、費(fèi)用極高病例、費(fèi)用極低病例、其他特殊申請按項(xiàng)目付費(fèi)患者等支付結(jié)算規(guī)則不清楚，從而導(dǎo)致DRG醫(yī)保虧損。DIP付費(fèi)下，對于低倍率病例、高倍率病例、極高倍率病例等支付結(jié)算規(guī)則不清楚，從而導(dǎo)致DIP醫(yī)保虧損。
原因7：觀念認(rèn)識錯(cuò)誤導(dǎo)致。
醫(yī)院管理停留在規(guī)模粗放式增收階段，依然認(rèn)為多做項(xiàng)目多收入，停留在醫(yī)保適度超支觀念，不清楚DRG/DIP付費(fèi)規(guī)則已經(jīng)變化，關(guān)注病種結(jié)構(gòu)對醫(yī)保盈虧影響不夠，從而導(dǎo)致費(fèi)用資源浪費(fèi)，進(jìn)而DRG/DIP醫(yī)保虧損。
原因8：與醫(yī)保部門溝通不到位導(dǎo)致。
DRG/DIP支付方式改革，明確要求強(qiáng)調(diào)，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。醫(yī)保部門處于“需方”地位，醫(yī)療部門處于“供方”地位，供需雙方是矛盾統(tǒng)一體，沒有醫(yī)?；鸬陌踩煽乜沙掷m(xù)，就不會有醫(yī)院的醫(yī)保收入保障。DRG/DIP支付方式改革，雖然是醫(yī)保部門引領(lǐng)，醫(yī)院要多參與，積極與醫(yī)保部門多溝通，一些醫(yī)院由于溝通不到位，不清楚政策支付條款，從而導(dǎo)致DRG/DIP醫(yī)保虧損。
原因9：臨床路徑?jīng)]有有效執(zhí)行導(dǎo)致。
面對DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)院臨床路徑執(zhí)行的不好，不能充分發(fā)揮臨床路徑對于醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范作用，從而導(dǎo)致DRG/DIP醫(yī)保虧損。DRG/DIP費(fèi)率（分值）其實(shí)就是行業(yè)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)路徑，通過費(fèi)用路徑法倒退臨床推行，可以有效控制虧損。
原因10：缺乏信息化支持導(dǎo)致。
面對DRG/DIP大數(shù)據(jù)，醫(yī)院DRG/DIP信息化建設(shè)跟不上，靠傳統(tǒng)的手工方式，無法實(shí)現(xiàn)事前的預(yù)算管理、事中的監(jiān)管，等到醫(yī)保結(jié)算了出現(xiàn)虧損，已經(jīng)成為沉淀成本。雖然有些醫(yī)院上了DRG/DIP管理系統(tǒng)，主要功能依然停留在為質(zhì)控和規(guī)范層面，不能為醫(yī)院精細(xì)哈成本核算及運(yùn)營管理提供支撐，造成“信息孤島”。
二、DRG/DIP總額預(yù)算管理如何影響醫(yī)院虧損？
DRG/DIP支付方式改革，影響醫(yī)保結(jié)算的核心要素有幾個(gè)，暨預(yù)算總額、病組（病種）、權(quán)重（分值）、費(fèi)率（點(diǎn)值）和系數(shù)。
由于DRG/DIP基于區(qū)域住院預(yù)算總額控制，給區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用設(shè)置了“天花板”，為了確保醫(yī)保基金安全風(fēng)險(xiǎn)可控，醫(yī)保部門通過“預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值）”和“清算費(fèi)率（點(diǎn)值）”，保障醫(yī)保基金可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。DRG/DIP費(fèi)率（點(diǎn)值）受住院預(yù)算及患者數(shù)量直接影響，計(jì)算公式為：
DRG/DIP預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值）=區(qū)域DRG/DIP醫(yī)保住院預(yù)算÷∑區(qū)域各DRG/DIP總權(quán)重（分值）
在DRG/DIP區(qū)域預(yù)算總額控制下，區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院診療醫(yī)保住院患者越多，年終清算就可能出現(xiàn)費(fèi)率（點(diǎn)值）貶值，區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院診療醫(yī)保住院患者減少，年終清算就可能出現(xiàn)費(fèi)率（點(diǎn)值）升值，疫情期間受封控影響，一些實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)的地區(qū)住院患者數(shù)量出現(xiàn)下降，導(dǎo)致DRG/DIP清算費(fèi)率（點(diǎn)值）升值，隨著封控解除，許多地方結(jié)合新年度的區(qū)域住院預(yù)算總額，考慮到患者數(shù)量增加，對DRG/DIP費(fèi)率（點(diǎn)值）進(jìn)行了調(diào)整，醫(yī)院不能及時(shí)挑戰(zhàn)運(yùn)營管理思維，從而導(dǎo)致DRG/DIP醫(yī)保虧損大增。
三、DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)院如何才能“有的放矢”減虧及止虧或“扭虧為盈”
醫(yī)保部門“車同軌、書同文”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為DRG/DIP支付方式改革打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)院如何才能才能“有的放矢”減虧及止虧或“扭虧為盈”。
第一，入對組。DRG/DIP付費(fèi)是基于病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單，病案首頁是DRG/DIP入組的基礎(chǔ)，入組正確與否直接影響到醫(yī)保結(jié)算支付，因此，醫(yī)院要切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，重視編碼管理，入對組提高病案管理質(zhì)量，減少因?yàn)榫庡e(cuò)碼入錯(cuò)組導(dǎo)致的DRG/DIP虧損。
第二，算清賬。DRG/DIP基于預(yù)付費(fèi)資源受限的情況下，醫(yī)院如何通過合理規(guī)范的醫(yī)療，既保證醫(yī)療質(zhì)量安全，又要獲得合理的經(jīng)濟(jì)效益，就需要醫(yī)院及醫(yī)生提前算清DRG/DIP預(yù)收入賬，強(qiáng)化預(yù)算管理作用。
第三，控好費(fèi)。通過算清了DRG/DIP收入預(yù)算賬，通過，使用集采藥品和耗材，合理用藥和合理用材，切實(shí)降低藥品耗材成本，通過合理規(guī)范醫(yī)技檢查，控制過度檢查，強(qiáng)化控費(fèi)把DRG/DIP醫(yī)保盈虧控制在萌芽狀態(tài)，從事后管理關(guān)口前移。
第四，核成本。DRG/DIP醫(yī)保盈虧不是醫(yī)院真實(shí)的盈虧，需要核算實(shí)際業(yè)務(wù)成本，才能清楚DRG/DIP盈虧，因此要加強(qiáng)DRG/DIP成本核算，方式陷入DRG/DIP醫(yī)保盈虧管理“誤區(qū)”。
第五，盈虧明。通過DRG/DIP收入預(yù)算管理，控制醫(yī)保盈虧，成本核算，可以算明DRG/DIP實(shí)際盈虧賬，為分析DRG/DIP經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)和學(xué)科貢獻(xiàn)提供決策參考，為醫(yī)院內(nèi)部績效考核提供依據(jù)，為醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)提供數(shù)據(jù)支持。
DRG/DIP業(yè)務(wù)盈虧=DRG/DIP預(yù)收入±DRG/DIP醫(yī)保盈虧-DRG/DIP業(yè)務(wù)成本
第六，調(diào)結(jié)構(gòu)。通過DRG/DIP盈虧分析，把病種劃分為“戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、適宜病種、劣勢病種”，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高醫(yī)院順應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)的軟實(shí)力。
第七，變績效。DRG/DIP基于預(yù)付費(fèi)，給各DRGDIP設(shè)置的收入的封頂線，醫(yī)院績效工資核算模式，需要與DRGDIP付費(fèi)導(dǎo)向相適應(yīng)，醫(yī)院績效工資核算方式需要變革，從激勵量的粗放式增長向激勵內(nèi)涵效益質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，取消按照項(xiàng)目點(diǎn)值（RBRVS）激勵方式，細(xì)化從科室成本核算向DRGDIP成本核算核算考核轉(zhuǎn)變，按照病種精準(zhǔn)激勵，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力與經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。
第八，會申訴。DRGDIP付費(fèi)，是醫(yī)保部門基于歷史費(fèi)用法的標(biāo)化測算，不是基于成本法，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理、藥品耗材灰色收入導(dǎo)致的價(jià)格虛高，權(quán)重（分值）標(biāo)化就會存在不合理，因此，對于DRGDIP虧損偏離較大的病種，醫(yī)院應(yīng)會申訴多溝通。
總之，DRGDIP支付方式改革，大勢所驅(qū)勢不可擋，醫(yī)院要加快學(xué)習(xí)理解政策，為減虧及止虧或“扭虧為盈”，必須轉(zhuǎn)變粗放式管理方式觀念，以全面預(yù)算管理和業(yè)財(cái)融合為核心，以成本核算和績效管理為工具，加強(qiáng)精細(xì)化運(yùn)營管理，走“提質(zhì)增效”內(nèi)涵質(zhì)量效益型發(fā)展之路。
