20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，通知指出，正在研究制定適合我國醫(yī)療服務體系和醫(yī)保管理能力的按疾病診斷相關分組標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點，各省級醫(yī)保部門應提交書面申請，該局將綜合評估后確定國家按DRGs付費試點城市，并開展后續(xù)工作。

據介紹，DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入不同的診斷相關組，每組采用不同的定額標準進行支付，而不是按照病人在醫(yī)院的實際花費付賬，這樣達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。

醫(yī)保局與衛(wèi)健委DRGs的關系

中國雖然在2017年密集的出臺了系列政策文件，如《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》、《關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》等，分別從改革目標、計劃安排和操作步驟等方面都進行了明確的規(guī)定。

醫(yī)保局成立后，將原衛(wèi)計委的新農合、人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務價格管理，以及民政部的醫(yī)療救助等統(tǒng)一納入醫(yī)保局的職責范圍內。醫(yī)保局被定位為醫(yī)療服務的主要購買者，便于更好的發(fā)揮其對醫(yī)療服務體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置的決定性作用。因此，醫(yī)保局要研究制定的不是自己的部門級DRGs標準，而是國家層面的統(tǒng)一頂層設計方案。

它與原來衛(wèi)健委在醫(yī)保局成立之前牽頭研究的DRGs相關成果及試點不是沖突的或矛盾的。因為之前衛(wèi)健委牽頭對DRGs的相關研究成果與試點對醫(yī)保局的本次標準體系的構建，付費體系的探索等會有非常寶貴的借鑒意義。

DRGs是未來醫(yī)保支付的大趨勢

2017年6月國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）印發(fā)。確定的改革目標是2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。據了解，去年6月2日，國家衛(wèi)計委曾在深圳召開DRGs收付費改革試點啟動會，在廣東省深圳市、福建省三明市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市3個城市的公立醫(yī)院和福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門市第一醫(yī)院同步開展DRGs試點。

DRGs與按病種付費

DRGs與按病種付費不一樣。二者相同的地方是，付費標準都預先制定，都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎。不同的是，DRGs疾病診斷相關分組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種；而病種數有近萬個，單病種付費只能選擇少數病種。因此，DRGs比單病種付費的組合方案更為科學、合理。

試點城市需滿足5個條件

《通知》指出，原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。試點城市應具備以下條件：

1.試點城市當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作。醫(yī)保行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；醫(yī)保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力。

2.試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標準化醫(yī)保結算數據；具備安裝DRGs分組器的硬件網絡環(huán)境和運維能力，支持與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯互通，保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性。

3.試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機構具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫(yī)療機構醫(yī)院領導層和醫(yī)護人員有較強的改革主動性，并能準確把握改革內涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標準化的醫(yī)療相關數據；具備對HIS系統(tǒng)接口進行改造的能力，與醫(yī)保經辦系統(tǒng)及分組器實現數據互傳。

4.試點城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財政等有關部門，以及區(qū)域內試點醫(yī)院保持良好的合作關系，已經建立常態(tài)化的協商溝通機制。

5.試點城市醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，有一定結余。

隨著DRG在各地的推動，精細化管理將得到加強，從而有助于扭轉失衡的醫(yī)療開支結構。由于按病種付費、DRGs付費是預先支付的機制，如果治療實際費用超出相關文件的規(guī)定則需要由醫(yī)院自身消化，因此醫(yī)院和醫(yī)生必定會嚴格按照臨床路徑來進行診療。這相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴格有效的控費手段。