上世紀80年代以來，醫(yī)學高新技術迅速發(fā)展和普遍運用，推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，增進了人民的健康。但是醫(yī)學科學的發(fā)展，也給社會帶來了新的挑戰(zhàn)：隨著人們醫(yī)療衛(wèi)生觀念的更新，醫(yī)療衛(wèi)生需求的不斷增加和醫(yī)療衛(wèi)生服務的管理不善，醫(yī)療衛(wèi)生費用呈急劇上升態(tài)勢。世界各國政府和人民對面臨的挑戰(zhàn)，采取積極的改革措施，影響著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。目前，我國政府相關部門已初步確定了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本思路和總體框架。我國應實行醫(yī)藥收支分開管理，逐步取消以藥補醫(yī)機制，降低藥品價格，并采取增加財政補助、適當提高醫(yī)療服務價格等措施，完善公立醫(yī)院補償機制。理念是行動的先導。

作為一名現(xiàn)代醫(yī)院的管理者，只有樹立先進的管理理念，積極探索醫(yī)院建設發(fā)展的新思路、新方法，才能適應時代的挑戰(zhàn)與需要，履行好管理者的職責和義務，為人民群眾提供安全、有效、公平、和諧的醫(yī)療衛(wèi)生服務，增進人民健康，促進經(jīng)濟社會發(fā)展。

1 醫(yī)療服務的公平性理念

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務出現(xiàn)了很多不平衡的現(xiàn)象。經(jīng)濟發(fā)達的國家和地區(qū)醫(yī)療技術裝備比較先進，醫(yī)療衛(wèi)生服務水平有了較大提高，而一些發(fā)展中國家或經(jīng)濟欠發(fā)達國家相對比較落后，甚至得不到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務。即使在同一個國家內(nèi)部，由于經(jīng)濟發(fā)展的不均衡性，不同地區(qū)的醫(yī)療服務布局也不平衡。

WHO2000年衛(wèi)生報告中也評估了中國衛(wèi)生服務的績效，指出我國衛(wèi)生服務發(fā)展很快，健康水平有很大提高，但在公平性方面也存在一定問題。在健康水平的分布方面，特別是城市和農(nóng)村、沿海和內(nèi)地存在很大差距。政府在衛(wèi)生資金籌集和衛(wèi)生資源的分配上有很大的不平衡，經(jīng)濟上比較貧困落后的地區(qū)得不到應有的醫(yī)療服務。衛(wèi)生發(fā)展與人民健康需求不適應的問題尤為突出。目前，我國政府十分重視衛(wèi)生服務的公平性問題，從去年起政府財政向農(nóng)村撥款5億，各省市地方財政也配套5 億，運用財政轉(zhuǎn)移支付來幫助貧困地區(qū)及農(nóng)村，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的衛(wèi)生服務體系。

WHO認為衛(wèi)生資金籌集的公平性應體現(xiàn)在：家庭收入越多，貢獻的醫(yī)療衛(wèi)生資金應越多，而享受醫(yī)療衛(wèi)生服務，則應該是公平的。目前大部分歐洲國家，政府依靠稅收籌集資金，并實施全民或社會醫(yī)療保險，相對比較公平。

2 ZF對社會公共產(chǎn)品的責任理念

在醫(yī)療衛(wèi)生領域，主要的公共產(chǎn)品有社會預防保健服務，如建立預警和急救醫(yī)療系統(tǒng)、傳染病控制、疫苗接種、環(huán)境保護、食品安全、衛(wèi)生監(jiān)督等等。在這一領域，ZF的兩項重要責任是社會預防保健和保護弱勢人群。近幾年來，我國各級ZF增大了對公共衛(wèi)生和疾病預防保健的經(jīng)費投入和機構(gòu)、基礎設施建設，顯著提高了對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急能力。而第二個責任，保護弱勢人群，現(xiàn)在亟待改進。弱勢人群通常指老年人、婦女兒童、殘疾人、貧困人群。怎樣能夠使他們得到基本的醫(yī)療保障是ZF的責任。ZF應該從稅收當中通過財政轉(zhuǎn)移支付承擔責任。鑒于目前我國的實際發(fā)展狀況，對弱勢人群的保障水平不能一下子定得過高，而且全國也不可能是統(tǒng)一的標準。我國實行ZY和地方二級財政，ZYZF和地方ZF都要高度重視，隨著經(jīng)濟發(fā)展，逐步提高衛(wèi)生資源的投入。

3 以人為本、以病人為中心的醫(yī)療保健服務理念

2006年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在全國開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的“醫(yī)院管理年”活動，這也是堅持“以人為本”的科學發(fā)展觀，促進醫(yī)院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題的重大舉措?！耙圆∪藶橹行摹本唧w內(nèi)容包含：尊重病人、處處為病人著想、重視病人安全、提高服務質(zhì)量、改善就醫(yī)環(huán)境、尊重病人權益、控制醫(yī)療成本。衛(wèi)生部考察團在日本考察訪問期間，見到他們在病房外面都貼上了以病人為中心的工作準則，尊重病人、重視病人安全，處處為病人著想。這種為病人服務的醫(yī)院文化氛圍改善了醫(yī)患關系，提高了醫(yī)院服務質(zhì)量和效率，值得我們借鑒和學習。對于醫(yī)院自身來說，以人為本是指重視人力資源的開發(fā)和創(chuàng)新、營造人才成長與發(fā)展的氛圍、尊重知識、愛護人才、激勵人才、培養(yǎng)重視與員工溝通的醫(yī)院文化、提供員工參與管理的機會、建設學習型組織團體、樹立共同價值觀和行為導向。認真落實這一理念，對進一步推進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化和標準化發(fā)展，提升醫(yī)院管理水平，有效地改善醫(yī)療服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療費用起到重要而深遠的作用。

4 醫(yī)院風險管理的理念

風險管理是一門發(fā)展很快的新興學科，受到了世界各國政府及經(jīng)濟、服務界的重視。高風險的行業(yè)決定了醫(yī)院面臨更大的責任與風險，如何建立與之相匹配的醫(yī)療管理機制，有效規(guī)避這些責任與風險，已成為醫(yī)療衛(wèi)生界亟待探討和解決的問題。醫(yī)院風險可劃分為：醫(yī)療風險、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療危機三種。具體來說，醫(yī)療風險是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的風險；醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方所發(fā)生的任何爭議；醫(yī)院危機是指因非常因素所發(fā)生的對組織生存與發(fā)展具有威脅的情景或事件。

醫(yī)院風險管理是醫(yī)院通過對現(xiàn)有和潛在醫(yī)院風險的識別、評價和處理，采取措施進行防范以減少醫(yī)療風險帶來的損害。

具體而言，醫(yī)療風險防范措施包括：

①正確對待醫(yī)療風險和利益關系；

②注重提高醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)；

③建立建全各項規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)；

④正確處理規(guī)避風險和治病救人的關系；

⑤對病人進行風險教育；

⑥發(fā)揮風險管理組織的作用。

醫(yī)患糾紛防范的措施包括：

①醫(yī)生要適當把握醫(yī)患關系的類型；

②明確雙方具有的權利和義務；

③加強醫(yī)患溝通；

④改善服務態(tài)度，提高醫(yī)德修養(yǎng)；

⑤處理好投訴，做好醫(yī)療服務補救工作。

醫(yī)院危機防范的措施包括：

①樹立危機意識；

②醫(yī)院危機的監(jiān)測與預警；

③制定醫(yī)院危機管理預案。

5 重視提高醫(yī)療服務效率的理念

當今社會的衛(wèi)生資源是有限的，因此必須合理地利用衛(wèi)生資源滿足日益增長的衛(wèi)生需求，以最小的投入產(chǎn)出最大的經(jīng)濟效益，這就要求重視醫(yī)療服務的效率問題。

5.1 循證醫(yī)學和循證管理決策　在臨床醫(yī)療服務與管理決策中，要求遵循科學的依據(jù)，而不是光憑個人經(jīng)驗。在醫(yī)療保健服務各項政策的制定中，如：醫(yī)療技術方案、醫(yī)療價格制定、醫(yī)療保險金的確定、醫(yī)療保險報銷范圍、基本醫(yī)療服務及基本藥品目錄的制定等都應遵循充分的科學依據(jù)。循證醫(yī)學和衛(wèi)生技術評估就是對各項衛(wèi)生醫(yī)療技術的方案、設備、藥品和管理、支持系統(tǒng)等進行安全性、有效性、經(jīng)濟性、倫理及社會影響的評估，為政策制定者提供如何做出適宜技術選擇的決策依據(jù)。目前，在全球各個國家正在逐步推廣和應用衛(wèi)生技術評估進行科學決策，我國各級衛(wèi)生部門及廣大醫(yī)務人員也逐步意識到循征醫(yī)學及循征決策的重要性。

5.2 醫(yī)院績效評價　伴隨著醫(yī)院改革的浪潮，醫(yī)院績效評價必將在醫(yī)院管理和經(jīng)營中占據(jù)重要的地位，在提高服務效率、改善服務質(zhì)量、降低服務成本和提高病人滿意度等方面發(fā)揮重要的作用。同時，績效評價的過程也是促進醫(yī)院健康發(fā)展的激勵機制，進而改變醫(yī)院的組織行為，使醫(yī)院在競爭中立于不敗之地。

WHO2003報告中指出，醫(yī)院績效范疇應包含以下七個方面： ①臨床效果：技術質(zhì)量、循證醫(yī)學、健康獲得、個體和人群的健康結(jié)局； ②以病人為中心：以服務對象為導向：包括即時關注，提供社會支持，選擇提供者，良好的基本生活設施配備。以求醫(yī)經(jīng)歷中病人滿意度為導向：尊重病人，保護病人隱私，關注病人自主權，加強與病人交流； ③工作效率（投入與產(chǎn)出）：資源、財務、技術、人員結(jié)構(gòu)； ④安全性：病人安全和醫(yī)院員工的安全，結(jié)構(gòu)，過程； ⑤員工：健康、福利、滿意度、發(fā)展（如人員更新、空缺、缺勤） ； ⑥反應性（滿意度）：以社區(qū)為導向，可及性、持續(xù)性、健康促進、公平，對人群需要變化的調(diào)整適應能力。⑦醫(yī)院文化及其他。

目前，國內(nèi)、外許多醫(yī)療機構(gòu)就這一領域開展了很多有益的嘗試，但尚沒有一套比較通用、權威的醫(yī)院績效評估系統(tǒng)，這有待進行更深入的探索和研究。

6 醫(yī)療服務與醫(yī)院管理模式的變革理念

在福利制國家，醫(yī)療保健作為福利政策的一個重要內(nèi)容受到政府的充分重視，所有醫(yī)療保健服務都由政府負責財政支出，制定計劃和加以實施。福利制國家的醫(yī)療服務理念： ①健康是人民的基本權利（古典普遍主義） ； ②政府必須提供全部醫(yī)療服務； ③政府負有醫(yī)療服務的財政責任； ④醫(yī)務人員享有準公務員待遇；⑤全民享受免費醫(yī)療。

福利制國家醫(yī)院管理模式改革特點：在公立衛(wèi)生服務系統(tǒng)中注入私有化資金，引進企業(yè)管理的概念，醫(yī)院控制和管理權部分私有化。例如，在英國、日本公立醫(yī)院私有化有三種模式： ①PFI（ Private Financial Ini－tial） 模式：啟動私人資金投入服務模式→私人和公家的資金聯(lián)合體[醫(yī)院建筑/后勤服務]。②PPP（ PrivatePublic Partnership）模式：通過簽約，公立和私立聯(lián)合經(jīng)營醫(yī)院，細分為院中院和院外院兩種形式，政府建立完善法律、法規(guī)和監(jiān)管系統(tǒng)，嚴格限止私有化比例從1%→ 5～6% → 15%。允許醫(yī)生在業(yè)余時間→私人醫(yī)務活動③PCT （ Primary Care Trusts）模式：初級醫(yī)療保健機構(gòu)引入企業(yè)經(jīng)營管理模式。開拓服務范圍，滿足市場需求。經(jīng)營的利潤→再投入醫(yī)療服務成本（非營利） 。

上述私有化模式擴大了衛(wèi)生資源，有效規(guī)避了政府投資建造醫(yī)院的風險，改善了民眾的就醫(yī)環(huán)境，提高了醫(yī)院的運行效率；但同時也帶來一些明顯的缺點：醫(yī)療服務費用升高、不公平現(xiàn)象出現(xiàn)、服務質(zhì)量問題。在奉行自由市場經(jīng)濟的國家，其醫(yī)療服務理念： ①衛(wèi)生資源是有限的，政府不可能提供全部醫(yī)療服務； ②通過市場競爭可提高醫(yī)療服務的效率； ③政府只負擔部分公共衛(wèi)生和弱勢人群醫(yī)療服務費用； ④醫(yī)生是自由職業(yè)者； ⑤醫(yī)療費用由病人自付或醫(yī)療保險和病人共同支付。

自由市場經(jīng)濟國家醫(yī)院管理改革的趨勢是加強政府干預和計劃（更多采用計劃模式管理） 。比如，美國政府出臺大型設備購置許可證或需求證明書（CON）方式，醫(yī)療服務系統(tǒng)經(jīng)費補償?shù)目刂普撸?PPS （預付款制度） 、DRGs（按病種付費） 、RBRVS（折扣費率表） 。經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期國家普遍存在著法制觀念和手段薄弱、財政分級管理、不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的差距較大、國家、政府功能失靈及市場功能失靈同時存在等特點，這些國家的醫(yī)療服務理念： ①政府必須提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務； ②私有化和市場經(jīng)濟理念引入醫(yī)療服務體系，公立和私立部門共同提供服務，優(yōu)化醫(yī)療服務體系。由于這些國家的衛(wèi)生服務體系建設處在一個初級階段，衛(wèi)生機構(gòu)管理體制改革和衛(wèi)生費用補償方式的改革勢在必行。

我國是經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期的國家之一，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是我國改革開放的重要組成部分。“穩(wěn)步實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”是新一年衛(wèi)生部部長陳竺在2008年全國衛(wèi)生工作會議上提出的各級政府工作的一件大事。深入貫徹落實黨的十七大精神，努力開創(chuàng)中國特色衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新局面，也是擺在我們醫(yī)院院長、行政領導和廣大醫(yī)務工作者面前責無旁貸的重任。讓我們站在新的歷史起點上以現(xiàn)代醫(yī)院管理新理念同心合力改進工作，推進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的戰(zhàn)略目標而奮斗。

作者：復旦大學公共衛(wèi)生學院 陳潔