9月27日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），并就此召開了新聞發(fā)布會。

《指導意見》明確，醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構向個人延伸，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”。

圖源：國家醫(yī)保局

國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，近年來，定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨閷医恢?，重要原因之一，在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰到醫(yī)藥機構，無法監(jiān)管到人、處罰到人，“這種傳統(tǒng)模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，也對遵紀守法者也不公平?！?/p>

“當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢嚴峻復雜，在醫(yī)?；鸬氖褂铆h(huán)節(jié)中，類似某醫(yī)院的欺詐騙保、違法違規(guī)行為仍然時有發(fā)生?！鳖伹遢x列出了一組數(shù)據(jù)：今年國家醫(yī)保局飛行檢查已查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。

醫(yī)保監(jiān)管到人后，年度記分達12分將被終止醫(yī)保支付資格。

新聞發(fā)布會現(xiàn)場/圖：國家醫(yī)保局

兩大類人員納入監(jiān)管
9分暫停醫(yī)保支付資格、12分終止

據(jù)介紹，定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

主要包括兩大類人員：

第一類是醫(yī)院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫(yī)療類、護理類、技術類的相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。

第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人。

在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。

一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構、跨區(qū)域聯(lián)動。

同時，醫(yī)保部門還將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監(jiān)管合力。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，從長遠考慮，醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。

每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實施，3年內(nèi)逐步將相關人員納入管理。

“監(jiān)管到人”后，
在實施中如何防止“誤傷”醫(yī)務人員？

醫(yī)務人員手握“處方一支筆”，處于醫(yī)保基金使用的關鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)?；鸢踩闹匾α?，發(fā)揮好醫(yī)務人員的主觀能動性，能夠有效防止相當部分違法違規(guī)行為的產(chǎn)生，對于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作具有十分重要的作用。

不過，某些情況下醫(yī)生并非“有意違規(guī)”。在既往發(fā)布的案例中，臨床醫(yī)生提出了不少非主觀意愿導致的“違規(guī)”場景：

“重復收費，有時因為信息系統(tǒng)繁雜，收費項目多且隨病程變化，醫(yī)生可能忽略了已經(jīng)開具的檢查?！?/p>

“比如冒名結算，大醫(yī)院每日患者數(shù)量多，A拿了B的卡就診，如果雙方年齡樣貌相似，診室醫(yī)生并不會詳細鑒別，到最后醫(yī)保檢查時才查出，醫(yī)生很少能有解釋空間?！?/p>

“鎮(zhèn)靜睡眠類處方一次只能開半個月，根據(jù)實際情況，過去醫(yī)師評估后可能會開兩類藥品，合起來能用一個月，省去患者來回跑醫(yī)院的麻煩。現(xiàn)在會被認定是重復收費?！?/p>

因此，“監(jiān)管到人”后，在實施中如何避免“誤傷”？

顧榮表示，醫(yī)保部門和醫(yī)務人員，根本目標是一致的，都是為了保障好人民群眾生命健康。醫(yī)保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導廣大醫(yī)務人員自覺管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進醫(yī)?；鸬囊?guī)范合理使用。因此，醫(yī)保局在制度設計中，特別重視寬嚴相濟的原則，體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導向。具體措施包括：

1、限定范圍，避免處理面過大

將記分范圍限定在所在機構受到行政處罰或相對較重的協(xié)議處理（如解除協(xié)議、暫停協(xié)議等）之后，才對相關責任人員予以記分。避免記分范圍過于寬泛，處理面過大。

2、是誰的問題處理誰，防止誤傷

《指導意見》明確，對違法違規(guī)行為負有責任的相關人員才予以記分，沒有責任的不記分。同時，根據(jù)行為的性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。

3、采取梯度式記分，區(qū)分性質，分類處置

《指導意見》是類似駕照的記分方式，區(qū)分性質予以梯度式記分。輕微的一般違規(guī)行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會對醫(yī)務人員的醫(yī)療行為產(chǎn)生實質性的影響。但是一般違法違規(guī)行為屢禁不止、屢查屢犯，那么累計記分也可能會達到一定數(shù)值，就會產(chǎn)生實質性的影響和后果。對一些嚴重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對于嚴重的欺詐騙保行為，將一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復，并且全國聯(lián)網(wǎng)懲戒。

4、暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制

對于異議和爭議，依法維護相關責任人員合法權益，把專業(yè)問題交給醫(yī)療專家解決，引入第三方專業(yè)機構，發(fā)揮醫(yī)療專家、同行評議的作用。確保公平公正合理。

5、鼓勵改正，建立修復機制

定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當及時對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習，對積極改正、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。

此外，顧榮表示，為了確保這項制度平穩(wěn)有序地落地，《指導意見》還明確了3個允許，不搞“一刀切”“齊步走”：

允許地方分步驟實施，3年內(nèi)逐步將相關人員納入管理；

允許地方在意見框架內(nèi)進行本地細化完善；

允許省級醫(yī)保部門在省內(nèi)選擇地市先行開展試點，在總結試點經(jīng)驗的基礎上再在全省推開。

在《指導意見》發(fā)布前，已有不少地區(qū)試行了該項“記分制”。

上海醫(yī)保局副局長張超介紹，2023年，上海全市對約400名定點醫(yī)療機構的醫(yī)師進行了違規(guī)行為記分，其中4名醫(yī)師記12分，暫停醫(yī)保結算；對7名定點零售藥店人員進行了違規(guī)行為記分，其中2名記12分，暫停醫(yī)保結算。“對相關違規(guī)人員及時約談、提醒、告誡，防止其由小錯釀成大錯，由一般違規(guī)演變成違紀違法?！?/p>

監(jiān)管到人后，會影響臨床診療嗎？

有醫(yī)生曾坦言，臨床醫(yī)生并非都能了解復雜的法律法規(guī)?！坝袝r候規(guī)定還會變動，而臨床醫(yī)生接收的信息并未及時更新，非常麻煩。有些規(guī)則電腦會提示，但也有系統(tǒng)并不彈窗。除非對合規(guī)非常有把握，否則能不開的處方醫(yī)生盡量不開。”

清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏曾表示，相關制度對臨床工作產(chǎn)生的負面影響，是一種“陣痛”。規(guī)范治療與合理治療對患者有利，是醫(yī)務人員的職業(yè)倫理和應有素質?！耙郧搬t(yī)療管理不到位，醫(yī)生主要關心技術，今后也要關注合規(guī)與成本，這是必須的。”

楊燕綏同時提出，這對醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機構也是一個挑戰(zhàn)，作為甲方要首先做到全面履行醫(yī)保服務協(xié)議。還要給定點醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員一個學習和適應的過程，用制度和系統(tǒng)劃清“紅線”，如醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前提示功能，不能讓醫(yī)務人員自己去理解什么是“違約、違規(guī)，甚至違法行為”。

此外，還要有醫(yī)務人員參與討論和申辯的制度安排。“總之，不能由此導致醫(yī)務人員在臨床診療中縮手縮腳?！?/strong>楊燕綏說。

另有多名醫(yī)生提出，這一類型管理辦法施行后，或倒逼醫(yī)院完善內(nèi)部管理流程。醫(yī)療機構需要最大程度地減少醫(yī)生想達到合規(guī)需付出的時間、精力成本。

北京協(xié)和醫(yī)院副院長韓丁在新聞發(fā)布會上表示，本次制度出臺，監(jiān)管的顆粒度更細，北京協(xié)和醫(yī)院結合HIS系統(tǒng)的升級換代，同步也在建設和不斷完善一套實時、動態(tài)、可預警、可視化的管理系統(tǒng)，一方面主動配合醫(yī)保等行政部門加強“一人一檔”的資質動態(tài)監(jiān)管、獎懲。另一方面關口前移，事前提醒，規(guī)范診療行為，規(guī)范計費收費，預警超量、超適應證診治和用藥，以及費用申報等等，為一線人員減負，建設一套容易做對、不容易出錯的系統(tǒng)，促進醫(yī)院的精細化管理和高質量發(fā)展。

【文章來源】華醫(yī)網(wǎng)、國家醫(yī)保局、醫(yī)學界、診鎖界