隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院的發(fā)展模式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理提出更高要求。近年來(lái)，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào))和《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))等關(guān)于醫(yī)院精細(xì)化管理的文件密集出臺(tái)，對(duì)運(yùn)營(yíng)管理的組織機(jī)構(gòu)、管理體系等作了具體要求。公立醫(yī)院需要通過(guò)提高運(yùn)營(yíng)管理水平，進(jìn)一步完善精細(xì)化管理，以實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力、高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。
醫(yī)院發(fā)展過(guò)程面臨的內(nèi)外部壓力
一、外部壓力
1、醫(yī)保支付方式變化。醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)行DRG支付方式改革，按照病種付費(fèi)和實(shí)行總額預(yù)付，醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，需要有效控制成本，完成運(yùn)營(yíng)管理模式的轉(zhuǎn)變。
2、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，帶?lái)病種結(jié)構(gòu)變化。
3、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇。國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后人才的分流壓力、分級(jí)診療后患者的分流壓力，都對(duì)醫(yī)院造成沖擊。
二、內(nèi)部壓力
1、財(cái)政補(bǔ)償力度不足。醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備更新和人才培養(yǎng)等支出以自籌為主。
2、剛性支出增加。養(yǎng)老金制度改革后，人員支出大幅增加；后疫情時(shí)代，成本大幅增加，防疫物資、疫情防控崗位人員需要長(zhǎng)期配置。
3、國(guó)考成績(jī)不理想。近兩年醫(yī)院國(guó)考成績(jī)排位不理想。
筆者所在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的開(kāi)展情況
一、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理組織體系建設(shè)
2020年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào))下發(fā)，醫(yī)院及時(shí)制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的實(shí)施意見(jiàn)》。
1、成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)。成立了由院長(zhǎng)任主任，財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、質(zhì)控、藥學(xué)、門(mén)診醫(yī)技部等職能部門(mén)組成的運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)處。財(cái)務(wù)處作為牽頭部門(mén)對(duì)運(yùn)營(yíng)分析進(jìn)行設(shè)計(jì)、計(jì)劃、組織、實(shí)施、控制和評(píng)價(jià)。
2、設(shè)立運(yùn)營(yíng)管理員。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)配備若干名運(yùn)營(yíng)管理員，由具有財(cái)務(wù)、醫(yī)保、質(zhì)控、人事、醫(yī)療、護(hù)理、物價(jià)、信息化等知識(shí)背景的人員兼任，負(fù)責(zé)做好醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的各項(xiàng)工作；各臨床門(mén)診醫(yī)技科室設(shè)置兼職運(yùn)營(yíng)管理員，負(fù)責(zé)做好科室運(yùn)營(yíng)管理的具體工作。
二、運(yùn)營(yíng)分析“30條”的形成過(guò)程
1、專(zhuān)科生命周期測(cè)評(píng)運(yùn)營(yíng)分析之前
在全院范圍內(nèi)開(kāi)展各專(zhuān)科生命周期測(cè)評(píng)，按照起步期、成長(zhǎng)期、成熟期、衰退期四個(gè)階段對(duì)各專(zhuān)科發(fā)展所屬生命周期進(jìn)行測(cè)評(píng)。
筆者所在醫(yī)院成立于1992年，由兩個(gè)門(mén)診部合并而成，分別為上街門(mén)診部和荷花門(mén)診部。建院時(shí)間短，學(xué)科建設(shè)也是從零開(kāi)始，從無(wú)到有，缺乏歷史積累和專(zhuān)科傳承。且因中醫(yī)的局限性，醫(yī)院專(zhuān)科整體影響力不足，市場(chǎng)占有率偏低。為改變現(xiàn)狀，以差異化占領(lǐng)市場(chǎng)，醫(yī)院對(duì)18個(gè)專(zhuān)科在全院范圍內(nèi)進(jìn)行生命周期評(píng)定，通過(guò)合理調(diào)整資源配置實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的有效科學(xué)利用。生命周期的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。
起步期：醫(yī)院新成立的專(zhuān)科或醫(yī)療行業(yè)新興專(zhuān)科，患者對(duì)該專(zhuān)科概念較為模糊，處于嘗試了解階段。因各種不確定因素整體資源配置不足，業(yè)務(wù)量短期內(nèi)難以快速增長(zhǎng)。該階段主要需加大宣傳力度和資源配置傾斜。
成長(zhǎng)期：經(jīng)歷了一定的發(fā)展和積累階段，醫(yī)院在本地區(qū)有了一定的知名度，形成較為固定的患者群體，業(yè)務(wù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)。該階段需加強(qiáng)對(duì)外合作和加大投入，不斷提升技術(shù)能力和硬件設(shè)施。
成熟期：該類(lèi)專(zhuān)科建立了口碑，產(chǎn)生了影響力和凝聚力，并成功吸引了部分外地患者，在本地區(qū)占據(jù)主導(dǎo)地位。
在經(jīng)歷了業(yè)務(wù)量快速增長(zhǎng)的階段后，醫(yī)療市場(chǎng)需求逐步趨向飽和，業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)減緩有下降趨勢(shì)。該階段需探索差異化發(fā)展策略，通過(guò)病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化等尋找新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。
衰退期：隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇、兄弟醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展和患者就醫(yī)習(xí)慣的改變，專(zhuān)科的影響力下降，患者轉(zhuǎn)向?qū)ふ倚碌木歪t(yī)目標(biāo)。專(zhuān)科面臨病源減少、科室業(yè)務(wù)量持續(xù)下降。該階段需對(duì)市場(chǎng)需求等因素進(jìn)行綜合分析后，采用優(yōu)勢(shì)學(xué)科對(duì)弱勢(shì)學(xué)科兼并等控制措施。
2、試點(diǎn)科室和運(yùn)營(yíng)模板的確認(rèn)生命周期測(cè)評(píng)完成后
運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)著手開(kāi)始選擇試點(diǎn)科室和討論臨床科室運(yùn)營(yíng)分析模板，經(jīng)過(guò)反復(fù)論證，形成對(duì)科室人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)收入情況、重要指標(biāo)完成情況、成本效益情況、醫(yī)保運(yùn)行情況、科室發(fā)展建議六大方面運(yùn)營(yíng)分析的基礎(chǔ)模板，如表1所示。
3、運(yùn)營(yíng)分析“30條”的形成
對(duì)試點(diǎn)科室按照運(yùn)營(yíng)分析模板的分析結(jié)果提交院領(lǐng)導(dǎo)審閱，通過(guò)后在院周會(huì)進(jìn)行匯報(bào)；匯報(bào)完成后運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)廣泛征集臨床意見(jiàn)，通過(guò)意見(jiàn)匯總、數(shù)據(jù)歸集，按照運(yùn)營(yíng)模板對(duì)臨床科室數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；結(jié)合醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃和各專(zhuān)科特色提煉出每個(gè)科室的運(yùn)營(yíng)分析“30條”，指標(biāo)以預(yù)算管理為起點(diǎn)，涵蓋等級(jí)評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、技術(shù)發(fā)展、質(zhì)量控制、醫(yī)?？刭M(fèi)等，同時(shí)為便于管理，按歸口管理進(jìn)行考核分工；指標(biāo)按細(xì)化程度進(jìn)行分解，分成日均、月均和年度完成情況。如表2所示。
三、運(yùn)營(yíng)分析“30條”的持續(xù)循環(huán)過(guò)程
通過(guò)“四會(huì)一體”模式推進(jìn)運(yùn)營(yíng)分析“30條”持續(xù)循環(huán)改進(jìn)。
1、運(yùn)營(yíng)分析會(huì)、運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)到臨床
點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)每個(gè)科室2020年運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行分析，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解讀和答疑，根據(jù)專(zhuān)科特色提出針對(duì)性的科室發(fā)展和目標(biāo)完成的建議及意見(jiàn)。最終完成數(shù)據(jù)確認(rèn)、臨床科主任簽訂責(zé)任書(shū)。
運(yùn)營(yíng)分析會(huì)對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行較全面的分析。通過(guò)對(duì)在本地區(qū)的市場(chǎng)占有率、本科室收支結(jié)構(gòu)的合理性、盈余情況、病種分布情況、設(shè)備的使用、公立醫(yī)院考核和等級(jí)復(fù)評(píng)指標(biāo)的完成情況、醫(yī)保支付情況等數(shù)據(jù)展示，便于臨床科室對(duì)數(shù)據(jù)背后因素進(jìn)行深入剖析，知己知彼，進(jìn)一步挖潛力、找短板、補(bǔ)不足。
2、運(yùn)營(yíng)分析總結(jié)會(huì)、運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)對(duì)臨床運(yùn)營(yíng)分析情況進(jìn)行總結(jié)
從運(yùn)營(yíng)分析總體情況、存在問(wèn)題和針對(duì)性的解決措施三個(gè)主要方面形成總結(jié)報(bào)告。總體情況分為盈虧科室的分布情況及影響、專(zhuān)科與周邊醫(yī)院的對(duì)比情況、接受程度和應(yīng)對(duì)情況等，存在問(wèn)題區(qū)分個(gè)性和共性問(wèn)題。
運(yùn)營(yíng)分析總結(jié)會(huì)是從全院角度對(duì)各科室的情況進(jìn)行總體分析。對(duì)各科室在本地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)的排位，結(jié)合生命周期測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)科室進(jìn)行定位；對(duì)盈虧情況和存在問(wèn)題的進(jìn)一步分析，目的是為醫(yī)院有限資源的合理配置提供參考依據(jù)。
3、根據(jù)運(yùn)營(yíng)分析結(jié)果組織召開(kāi)專(zhuān)題科務(wù)會(huì)
開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，找短板、補(bǔ)不足。臨床科主任對(duì)科務(wù)會(huì)的討論情況進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)科室發(fā)展的長(zhǎng)期規(guī)劃和短期目標(biāo)進(jìn)行匯報(bào)，匯報(bào)內(nèi)容包括科室目標(biāo)、整體思路、具體措施、實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和需要醫(yī)院支持的事項(xiàng)。
運(yùn)營(yíng)分析會(huì)是運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)對(duì)臨床數(shù)據(jù)的剖析，而臨床科室匯報(bào)會(huì)是臨床科室自我剖析的過(guò)程，科室對(duì)短期目標(biāo)有何具體有效舉措，長(zhǎng)期發(fā)展有何規(guī)劃。
4、進(jìn)一步分析未完成原因
臨床調(diào)研會(huì)根據(jù)單月指標(biāo)的完成情況，運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)再下臨床，進(jìn)一步分析未完成原因，逐個(gè)了解科室指標(biāo)在完成過(guò)程中存在的實(shí)際困難及指標(biāo)設(shè)置的合理性。根據(jù)調(diào)研結(jié)果對(duì)30項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行修正。
臨床調(diào)研會(huì)是對(duì)30項(xiàng)指標(biāo)的合理性進(jìn)行論證的過(guò)程，既要保證指標(biāo)的合理性，又要考慮臨床完成的實(shí)際性。通過(guò)科室目標(biāo)的完成來(lái)保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
四、“30條”指標(biāo)執(zhí)行情況持續(xù)跟蹤
運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)按單月和累計(jì)對(duì)指標(biāo)完成情況進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)和排名，財(cái)務(wù)處將單月和累計(jì)完成情況發(fā)送給每位科主任，由科主任在科內(nèi)傳達(dá)。監(jiān)察室監(jiān)督科室的執(zhí)行情況，包括科主任對(duì)運(yùn)營(yíng)分析的重視程度和科室成員對(duì)30項(xiàng)指標(biāo)的知曉和把握情況等。
運(yùn)營(yíng)分析取得的成效
一、提質(zhì)增效
2021年度各項(xiàng)指標(biāo)完成情況有了較明顯的提升。在人力資源等投入未明顯增加的情況下，提升了服務(wù)能力，門(mén)診人次與出院人次與2019、2020兩年相較，實(shí)現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)；收入結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)收入占比32%，比上年同期上升2%；公立醫(yī)院績(jī)效考核和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)有了較大改善，特別是中醫(yī)特色指標(biāo)，中藥飲片使用率、中藥飲片占藥品收入的比例、中醫(yī)服務(wù)收入占比等穩(wěn)定提高。科教項(xiàng)目申報(bào)數(shù)量大幅增加，3、4類(lèi)手術(shù)大增幅加等。
二、運(yùn)用于人才選拔和定期綜合目標(biāo)考核
2021年度醫(yī)院的中層干部選拔方案中將“30條”指標(biāo)完成情況作為重要評(píng)價(jià)依據(jù)。設(shè)置了財(cái)務(wù)(運(yùn)營(yíng)管理處)、醫(yī)院“30條”運(yùn)營(yíng)指標(biāo)考核結(jié)果和定期綜合目標(biāo)考核結(jié)果為重要參考依據(jù)，定期綜合考核年內(nèi)3次排名末三位、醫(yī)院“30條”運(yùn)營(yíng)指標(biāo)考核結(jié)果8次排名末三位，經(jīng)黨委會(huì)研究，無(wú)客觀因素，解除所任職務(wù)。
三、完善服務(wù)流程
為保障“30條”指標(biāo)保質(zhì)保量完成，通過(guò)臨床體驗(yàn)、流程梳理大討論等方式對(duì)服務(wù)流程中的堵點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行疏通完善。
常態(tài)化開(kāi)展臨床體驗(yàn)，成立15個(gè)由職能部門(mén)牽頭的臨床體驗(yàn)組，每周體驗(yàn)醫(yī)院各項(xiàng)就診流程和服務(wù)，通過(guò)“體驗(yàn)——發(fā)現(xiàn)問(wèn)題——整改”的閉環(huán)管理機(jī)制，推動(dòng)“問(wèn)題清單”轉(zhuǎn)為“滿意清單”；流程梳理大討論不定期開(kāi)展，服務(wù)流程中出現(xiàn)的某些問(wèn)題產(chǎn)生不良影響時(shí)馬上開(kāi)展。
通過(guò)院內(nèi)職工主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出初步解決方案，醫(yī)院完善了22項(xiàng)規(guī)章制度，制定了26項(xiàng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、32項(xiàng)操作流程，醫(yī)護(hù)人員滿意度從86%提高至96%，患者滿意度從84%提高至92%。醫(yī)院的精細(xì)化管理水平得以提升。
運(yùn)營(yíng)分析的體會(huì)和思考
一、全過(guò)程管理、全員參與的重要性
1、全過(guò)程管理。整個(gè)運(yùn)營(yíng)分析過(guò)程以生命周期為起點(diǎn)，通過(guò)各項(xiàng)會(huì)議和培訓(xùn)，建立通暢的溝通機(jī)制，推動(dòng)全員參與和多部門(mén)協(xié)同。分析會(huì)、總結(jié)會(huì)、匯報(bào)會(huì)、調(diào)研會(huì)等固定會(huì)議集中力量、群策群力逐步完善運(yùn)營(yíng)分析模式；針對(duì)運(yùn)營(yíng)分析過(guò)程中通過(guò)調(diào)研訪談等發(fā)現(xiàn)的科室薄弱環(huán)節(jié)，組織進(jìn)一步的專(zhuān)題培訓(xùn)，如DRG管理、物價(jià)收費(fèi)、成本控制、預(yù)算管理等。
2、院領(lǐng)導(dǎo)的重視直接影響運(yùn)營(yíng)分析的執(zhí)行效果。院長(zhǎng)和財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)全程參加運(yùn)營(yíng)分析會(huì)并對(duì)根據(jù)科室實(shí)際進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。院長(zhǎng)要求科主任對(duì)“30條”負(fù)總責(zé)，對(duì)指標(biāo)的完成情況和科室員工的掌握情況負(fù)責(zé)，在院周會(huì)上公布排名情況，表?yè)P(yáng)優(yōu)先、點(diǎn)名落后科室(前五、后五)。院長(zhǎng)親自下臨床督查“30條”指標(biāo)的完成情況。
3、臨床科主任的支持。臨床科主任是醫(yī)院最重要的中間管理層，價(jià)值創(chuàng)造的領(lǐng)頭人，上傳下達(dá)，管理的效果直接影響醫(yī)院的管理效能。重視的科主任關(guān)注點(diǎn)在指標(biāo)如何完成上，不重視的科主任關(guān)注點(diǎn)在指標(biāo)設(shè)置的合理性和強(qiáng)調(diào)困難。結(jié)果顯示重視的科主任各項(xiàng)指標(biāo)完成情況比較理想。
二、信息公開(kāi)的重要性
剛執(zhí)行時(shí)，科主任總體對(duì)指標(biāo)不太關(guān)注，科內(nèi)人員知曉度較低。針對(duì)此類(lèi)情況，采用了內(nèi)部控制的控制方法，信息內(nèi)部公開(kāi)，將多樣化的排名和測(cè)評(píng)結(jié)果，通過(guò)院內(nèi)電視臺(tái)播報(bào)和滾動(dòng)播放、醒目位置粘貼等信息內(nèi)部公開(kāi)方式，激發(fā)臨床科主任和科內(nèi)員工的主觀能動(dòng)性，變“我被管理”為“我要運(yùn)營(yíng)管理”。
三、探索運(yùn)營(yíng)助理團(tuán)隊(duì)模式
為常態(tài)化關(guān)注科室運(yùn)營(yíng)發(fā)展情況，及時(shí)有效指導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室提升運(yùn)營(yíng)效益，探索建立專(zhuān)業(yè)化和固定的運(yùn)營(yíng)助理團(tuán)隊(duì)，以減輕臨床科室的管理負(fù)擔(dān)，讓科室專(zhuān)心專(zhuān)注于診療服務(wù)，提高了患者的滿意度和看病效率。
四、信息的互聯(lián)互通
打破信息壁壘。目前醫(yī)院的HIS、財(cái)務(wù)、物資庫(kù)、人事等數(shù)據(jù)未完全建立互聯(lián)互通，需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合匯總，構(gòu)建運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，將科室預(yù)算管理和內(nèi)部控制嵌入其中。
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來(lái)源：十堰人醫(yī)運(yùn)管園地
