隨著DRG/DIP支付方式改革的實施，高靠診斷成為醫(yī)保管理又一問題。在各地區(qū)出臺的DRG審核監(jiān)管文件中，也不約而同地將高靠診斷作為醫(yī)療行為監(jiān)管的重點之一。避免“高靠診斷”的重要性不言而喻，本文將帶大家深入了解為什么會產生高靠診斷？醫(yī)院又該如何避免？我們逐一來看。

一、什么是高靠診斷

所謂高靠診斷，是指醫(yī)療機構為獲得更高的醫(yī)?；鹧a償，故意違背主要診斷和/或其他診斷填報原則，人為進入權重更高組別的違規(guī)行為。

某種程度上講，高靠診斷是伴隨DRG付費而發(fā)生的必然現(xiàn)象。就像按項目付費下項目會越做越多，那么按診斷付費下診斷必然會越來越高?！笆詹∪藭r避重就輕，下診斷時避輕就重”正成為DRG運行初期一種常見的應激反應。

從全球來看，任何DRG付費的國家和地區(qū)都或多或少地存在高靠診斷/高編多編的現(xiàn)象。但與其他國家或地區(qū)不同，我國的高靠診斷有著一定的特殊性。因此在監(jiān)管上也不能完全照搬國外經(jīng)驗，而是要因地制宜地探索適合本土情況的監(jiān)管方式。

例如：在其他一些國家，醫(yī)保和醫(yī)院間采用DRG付費，患者和醫(yī)院間也采用DRG付費。那么，醫(yī)療機構高靠診斷的行為不僅會損害醫(yī)保的利益，還會增加患者的醫(yī)療負擔。這時，可以通過公眾教育增強患者對醫(yī)保付費方式的理解，使患者和醫(yī)院間形成一定程度的制衡。

此外，在這些國家中，醫(yī)生往往并不是醫(yī)院的雇員，醫(yī)生仍然通過按項目付費的方式收取醫(yī)療費用。因此，醫(yī)生沒有強烈的動力去高靠診斷，甚至有可能為患者省錢去低靠診斷，從而進入低支付標準的DRG組。然而，在這些醫(yī)院里，編碼員往往是醫(yī)院雇員，會為了醫(yī)院的利益去發(fā)現(xiàn)可能存在的低診斷、少診斷，甚至去高編碼、多編碼。這樣，在醫(yī)生和醫(yī)院間也會形成一定程度的制衡。

二、國內高靠診斷的根源

當前，我國的DRG支付改革正處于開展的初期。與其他國家相比，存在兩個值得關注的特點。

第一點：醫(yī)院、醫(yī)生、編碼員的利益高度一致，難以形成有效的內部制約。因此，雖然表面上醫(yī)院在強調精細化管理，醫(yī)生在按臨床路徑診療，編碼員在抱著工具書查呀查，但大家高編高靠的想法卻是心照不宣。

第二點：目前我國絕大多數(shù)地區(qū)患者和醫(yī)院間仍采用按項目付費，也就是說，診斷靠得再高也不影響患者自付的醫(yī)療費用。此外，目前的DRG一般采用點數(shù)法總額控制，也就是說，醫(yī)?？傤~是一定的，醫(yī)療機構高靠診斷的行為并不會影響醫(yī)保基金的整體支出。

可見，對于醫(yī)、保、患三方而言，醫(yī)療機構一方的違規(guī)行為并不會直接影響到另外兩方的利益。這一方面可能會導致醫(yī)療機構高靠診斷時更加的心安理得，另一方可能會削弱保方和患方對這一違規(guī)行為監(jiān)督的內在動力。

然而，長此以往，如果缺乏有效的監(jiān)管，高靠診斷的行為勢必會影響DRG的兩大核心要素，數(shù)據(jù)的真實性和支付的公平性，進而影響DRG支付的健康、可持續(xù)發(fā)展。

三、如何避免高靠診斷

關于如何避免高靠診斷，很多培訓及相關文章都提出過一些應對方法，大體上可分為兩類：

一類是醫(yī)療機構加強醫(yī)生和編碼員培訓，提高醫(yī)保結算清單主要診斷及編碼填寫正確率；

另一類是醫(yī)保部門加強審核力度，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。

這兩類方法可以在一定程度上減少醫(yī)療機構高靠診斷的現(xiàn)象，讓相關人員“不敢靠”、“不能靠”。然而，二者并不能消除醫(yī)療機構高靠診斷的想法，并且隨著人們對DRG分組規(guī)則的深入了解，高靠診斷會越來越隱蔽化、專業(yè)化。相應地，醫(yī)保部門的監(jiān)管成本也會與日俱增。

因此，怎樣從根源上解決高靠診斷問題，讓醫(yī)療機構打心眼里“不想靠”，或許是我們未來需要面對的一個重要課題。本文拋磚引玉，為大家提供兩種思路：

1、合理控制DRG組數(shù)

在2021年3月的《國際衛(wèi)生經(jīng)濟與管理雜志》中，來自法國國家科學研究中心的研究人員探討了DRG分組數(shù)量從800組到2000組對高靠編碼（Upcoding）行為的影響。

研究結果顯示，分組越細，高編現(xiàn)象越嚴重。這與人們的主觀感受是一致的。比如，我們假設一種極端情況，如果DRG只有一個組，也就是說無論什么診斷都進入相同的DRG組，那么就不會出現(xiàn)高靠診斷的問題；如果DRG增加到兩個組，那么處于邊緣地帶的病例就可能會被高靠到權重較高的組；隨著DRG組數(shù)的增多，這種邊緣地帶越來越多，高靠診斷的現(xiàn)象也隨之越來越嚴重。

不過，DRG有一個很好的特點，就是可以自上而下地控制分組數(shù)量。這使得我們可以逐步地在保證病例區(qū)分度的同時將診斷邊緣地帶控制在可接受的范圍。

在DRG運行之初，我們往往會覺得分組過少、過粗。然而，正是由于這種過少、過粗，保證了大家的相對公平，并且避免了一些違規(guī)風險。如果分為成千上萬組，看似更加精細，但最終很可能形成誰不高編誰吃虧的混亂局面。

2、嚴格監(jiān)控CC（并發(fā)癥/合并癥）率

在同一個ADRG組中，伴有CC/MCC的DRG組要比不伴CC/MCC的DRG組權重高，因此醫(yī)療機構除了可能會高編主要診斷外，還可能會多編其他診斷。

由于我國DRG剛剛起步，歷史數(shù)據(jù)尚不適合用于CC/MCC的測算，因此我們會發(fā)現(xiàn)DRG分組細則中的CC/MCC表包含的診斷過于龐雜。甚至，某種程度上講，只要仔細去詢問病史，一個病人不可能沒有合并癥。因為，只要詢問得足夠詳細，即使病人沒有任何合并癥，也會被問得口干舌燥，口干（R68.200）也是合并癥。

在DRG付費中，濫用CC是不可避免的，濫用的結果是醫(yī)療機構短暫獲益以及在今后的測算中該CC被認為對醫(yī)療費用沒有顯著影響從而從CC表中剔除。就像當年美國在推行DRG一段時間后，CC率飆升到80%，也就是說絕大多數(shù)患者都伴有并發(fā)癥/合并癥，這使得CC表失去了應有的作用。而后CMS修正了CC表，使這一比例下降到40%。

因此，關注CC率是DRG監(jiān)管的重要一環(huán)。其中不僅是整體的CC率，還包括各醫(yī)療機構各病組單獨的CC率。比如，像費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)等相對指標一樣，設置CC指數(shù)。如果某家醫(yī)療機構CC率明顯高于平均水平，提示可能存在多編的情況。相反，如果某家醫(yī)療機構CC率過低，則可能存在漏編。對前者加強審查，對后者加強督導也有助于維護DRG付費的相對公平。

來源：老徐編碼