引言：醫(yī)院等級評審是衡量一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段，是促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理、提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、加快醫(yī)院發(fā)展的有效載體。我院于2011年12月份啟動了醫(yī)院等級評審迎評工作，通過近1年的“以評促建、以評促改”工作，醫(yī)院全面建設(shè)得到了發(fā)展，并于2012年10月份順利通過了軍隊(duì)評審委員會評審委員會的實(shí)地評審。在迎評準(zhǔn)備實(shí)踐過程中，主要有以下幾點(diǎn)體會。

1明確評審意義是根本

1.1醫(yī)院等級評審是導(dǎo)向

單純地對照會引起對評審標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑。但事實(shí)上，目前的標(biāo)準(zhǔn)制定符合醫(yī)院發(fā)展的客觀規(guī)律，符合醫(yī)院、患者、醫(yī)務(wù)人員的切身利益，符合高層次醫(yī)院的評價(jià)要求。醫(yī)院等級評審是一項(xiàng)長期性工作，具有較強(qiáng)的導(dǎo)向性作用，不是通過一時(shí)的突擊即能完成的，需要我們從基礎(chǔ)做起，逐步建設(shè)和完善，最終達(dá)到評審的要求。

1.2醫(yī)院等級評審是機(jī)會

近10年來，國家頒發(fā)了一系列醫(yī)療衛(wèi)生工作的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和指南，從不同角度對醫(yī)院建設(shè)和管理提出相應(yīng)的要求。此次國家衛(wèi)生部出臺的醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)醫(yī)院建設(shè)管理的總體規(guī)范，如對于臨床路徑、抗菌藥物分級管理等工作此前均已部署，但部分醫(yī)院由于各種原因落實(shí)不徹底，存在無章可循、有章不循、管理不力等問題。醫(yī)院等級評審剛好可作為進(jìn)一步完善和推動規(guī)范落實(shí)、提升醫(yī)院規(guī)范化管理水平的良好契機(jī)。

1.3醫(yī)院等級評審是機(jī)遇

參加等級評審的目的絕不僅限于評審，而是以此為契機(jī)，提高醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)和全面發(fā)展水平。正確看待醫(yī)院等級評審，開展迎評準(zhǔn)備工作，有利于學(xué)科科學(xué)發(fā)展、有利于管理的標(biāo)準(zhǔn)化、有利于內(nèi)涵質(zhì)量的提升、有利于醫(yī)院全面建設(shè)。而若僅為應(yīng)付評審的目的準(zhǔn)備，則違背了等級評審工作的初衷，不僅不利于醫(yī)院的建設(shè)，甚至?xí)璧K醫(yī)院的發(fā)展。如部分醫(yī)院在評審前積極壓縮床位，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，評審后卻沒有固化成果，導(dǎo)致床位迅速反彈，大量患者同時(shí)入院，反而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降。

2理解評審標(biāo)準(zhǔn)是基礎(chǔ)

2.1對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分解細(xì)化

首先應(yīng)對評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化分析。一是按照檢查方式將標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，分別確定現(xiàn)場檢查、現(xiàn)場提問項(xiàng)目以及需要查閱資料的項(xiàng)目;二是按照工作的責(zé)任方將標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，分清醫(yī)院、機(jī)關(guān)和職能科室以及臨床醫(yī)技科室各層面負(fù)責(zé)項(xiàng)目。同時(shí)還對以上的分解進(jìn)行再次專項(xiàng)細(xì)化。一是將現(xiàn)場提問內(nèi)容分解向患者、醫(yī)務(wù)人員和管理人員3個(gè)方面提問，分別制作成“應(yīng)知應(yīng)會手冊”;二是將靜態(tài)資料內(nèi)容分解為“制度”、“記錄”、“其他”3類，對要求的制度均進(jìn)行制定、修訂和匯編成冊。

2.2熟知部分條款的解釋

評審委員會在實(shí)際現(xiàn)場檢查時(shí)，會根據(jù)醫(yī)院所處的地域、級別、某項(xiàng)工作在全軍的開展普及程度等方面予以權(quán)衡打分;會在多種場合，對標(biāo)準(zhǔn)中定義不明確的內(nèi)容會進(jìn)行解釋。如標(biāo)準(zhǔn)中多處提到需要檢查專業(yè)崗位認(rèn)證和人員資質(zhì)的問題，但因部分項(xiàng)目軍隊(duì)中無相關(guān)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，難以達(dá)到其要求，應(yīng)另作處理。

2.3把握標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容

此次醫(yī)院等級評審的標(biāo)準(zhǔn)涉及面廣、指標(biāo)細(xì)，如何在有限的時(shí)間里順利通過評審，并能夠以迎評為抓手，達(dá)到提升醫(yī)院全面建設(shè)的目的是迎評工作的關(guān)鍵。本次標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo)內(nèi)容可分為核心指標(biāo)、一般指標(biāo)、導(dǎo)向性指標(biāo)3類。核心指標(biāo)是能夠保證醫(yī)療質(zhì)量和傷病員安全，最基本、最常用、最易做到和必須做好的條款，共計(jì)43項(xiàng)、200分，而三級甲等醫(yī)院要求核心指標(biāo)得分達(dá)到90%以上;導(dǎo)向性指標(biāo)不設(shè)分值，主要是為了向醫(yī)院說明需要關(guān)注的工作內(nèi)容。如對于職能部門逐步重點(diǎn)建立10個(gè)數(shù)據(jù)庫，并做到歸口管理;“惡性腫瘤的多學(xué)科診療”等均為導(dǎo)向性指標(biāo)。其余為一般指標(biāo)。

3掌握醫(yī)院情況是前提

3.1充分了解地方評審形勢

目前，部隊(duì)與地方醫(yī)院均在開展醫(yī)院等級評審。兩者雖有差別、各有特點(diǎn)，但是軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)源于地方標(biāo)準(zhǔn)，在評審的導(dǎo)向、內(nèi)涵等方面與地方具有一致性，在評審的指標(biāo)、評審的方法等方面與地方接軌。因此，可以通過參觀當(dāng)?shù)貜?fù)評過的地方醫(yī)院、參加國家衛(wèi)生部舉辦的等級評審培訓(xùn)班來了解地方評審的情況，從而加深對評審標(biāo)準(zhǔn)和方法的理解，掌握迎評的主動。

3.2重點(diǎn)分析本院評審形勢

在整改工作啟動前，應(yīng)對醫(yī)院的評審形勢進(jìn)行摸底分析，既要充分認(rèn)清醫(yī)院存在的優(yōu)勢，也要看到存在的薄弱環(huán)節(jié)、難點(diǎn)工作，從而使得整改工作更有針對性，通過深入的迎評形勢分析，有效的推動整改工作的開展。

3.3動態(tài)掌握迎評準(zhǔn)備進(jìn)度

整改工作是一種動態(tài)管理方式。隨著整改的深入，不同層次的問題將會以此暴露。我院通過自查自糾，將存在的問題分成需醫(yī)院研究解決、需工作組督導(dǎo)完成、需科室整改完善3個(gè)方面。只有全面掌握各方面問題，才能有的放矢地推進(jìn)整改工作。

4制定落實(shí)計(jì)劃是關(guān)鍵

4.1組織計(jì)劃周密細(xì)致

醫(yī)院等級評審工作是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院的各方面工作，任務(wù)重、時(shí)間緊、要求高。迎評辦公室作為等級評審的指揮部門承擔(dān)著大量的組織、計(jì)劃和協(xié)調(diào)工作。迎評辦公室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定辦公室職責(zé)、管理制度、工作流程等文件，規(guī)范辦公室的工作。同時(shí)應(yīng)根據(jù)迎評時(shí)間、承擔(dān)的工作任務(wù)制定符合實(shí)際的工作進(jìn)度表，對各項(xiàng)任務(wù)設(shè)定完成時(shí)限，在保證工作人員和工作時(shí)間的前提下圓滿完成迎評工作。

4.2整改注重方式方法

一是要發(fā)動全院力量開展整改。醫(yī)院等級評審迎評工作需要院領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)、醫(yī)務(wù)人員共同參與，從而將整改工作落到實(shí)處。持續(xù)的開展動員發(fā)動，充分調(diào)動醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，增強(qiáng)全院人員的責(zé)任感和使命感，確保動員不留死角。二是要抓住重點(diǎn)問題進(jìn)行整改。對于臨床技術(shù)、病歷質(zhì)量能分值較高、難度較大的工作著重進(jìn)行整改;抓住“危急值報(bào)告”、“醫(yī)療不良事件主動報(bào)告”、“手術(shù)分級管理”、“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”等近幾年新開展的工作進(jìn)行整改;抓住骨科、普通外科、心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等重點(diǎn)檢查的科室進(jìn)行整改。三是要持之以恒落實(shí)自查自糾。通過自查自糾，能夠找準(zhǔn)差距、發(fā)現(xiàn)問題，督促科室落實(shí)整改。通過了解發(fā)現(xiàn)，地方醫(yī)院在迎評過程中均開展了自查自糾工作。我院將自查自糾貫穿于迎評準(zhǔn)備工作中，每輪自查突出一個(gè)重點(diǎn)，分別以督導(dǎo)動員、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療技術(shù)、病歷質(zhì)量等為重點(diǎn)開展了7輪的自查自糾，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)涵質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.3落實(shí)確保以評促建

醫(yī)院等級評審工作能夠促進(jìn)醫(yī)院硬件建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量提高、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。一是在迎評期間落實(shí)以評促建，通過建立完善各項(xiàng)規(guī)章制度、加強(qiáng)各類人員培訓(xùn)、強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量等措施，促進(jìn)核心醫(yī)療制度的落實(shí)，提升學(xué)科建設(shè)和管理水平。二是在現(xiàn)場評審結(jié)束后固化評審成果，依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)開展和管理各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，開展查房、檢查等方式督促各項(xiàng)核心制度的落實(shí)，防止醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為習(xí)慣性反彈，促使醫(yī)務(wù)人員形成固有習(xí)慣，從而持續(xù)改進(jìn)與提高內(nèi)涵質(zhì)量。

5迎評辦公室需要重點(diǎn)落實(shí)的工作

5.1評審標(biāo)準(zhǔn)的理解和傳達(dá)

評審辦公室人員應(yīng)對醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)理解透徹，充分收集并領(lǐng)會各級主管部門對于等級評審工作的講話精神，通過邀請?jiān)u審專家授課、與兄弟單位交流心得等方式加深理解。在自我理解的基礎(chǔ)上，定期在周會等大會上進(jìn)行宣講，定期組織科室相關(guān)人員座談，定期為科室答疑解惑，從而將標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵傳達(dá)到每一個(gè)參與迎評的人，以利于全院開展迎評工作。

5.2制度匯編等文本的修訂

辦公室應(yīng)以等級評審為契機(jī)，修訂完善院級的制度匯編，使各項(xiàng)工作有章可循，推動各項(xiàng)核心制度的落實(shí)。我院在此次評審期間，共修訂完善了《醫(yī)務(wù)制度匯編》、《藥事管理制度匯編》、《醫(yī)學(xué)工程管理制度匯編》、《感染管理制度匯編》、《衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，編印了醫(yī)務(wù)、護(hù)理、機(jī)關(guān)人員的應(yīng)知應(yīng)會手冊以及《核心醫(yī)療制度》等材料，共計(jì)約110余萬字。

5.3醫(yī)院檔案的建設(shè)與管理

檔案建設(shè)分為院級檔案和科室檔案。院級檔案涉及面廣，需要對照檢查路徑和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集整理、分類、編目、裝訂、歸檔和管理。對于院級檔案建設(shè)需要把握以下幾個(gè)原則:一是不弄虛作假;二是標(biāo)準(zhǔn)和檢查路徑中要求的內(nèi)容齊全;三是任何一項(xiàng)工作的資料都要有計(jì)劃、實(shí)施、反饋、持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容。在科室檔案建設(shè)方面應(yīng)規(guī)范檔案框架。內(nèi)容應(yīng)充分反映科室的醫(yī)、教、研、護(hù)理等方面的工作，展現(xiàn)科室在人才、技術(shù)上的亮點(diǎn)，并督促科室完善各項(xiàng)資料，規(guī)范管理和動態(tài)更新。

5.4臨床技術(shù)項(xiàng)目的整改

臨床技術(shù)是整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的充分體現(xiàn)。本次評審此項(xiàng)目分值高(100分)，三級甲等醫(yī)院要求此項(xiàng)達(dá)到90分以上;同時(shí)涉及的科室多，共有28個(gè)專業(yè)，需要辦公室進(jìn)行集中整改。在整改中需要把握以下幾點(diǎn)原則：一是要嚴(yán)格按照ICD10編碼進(jìn)行手術(shù)名稱編目;二是要充分發(fā)掘數(shù)據(jù)來源，使醫(yī)療技術(shù)的數(shù)量最大化;三是充分掌握科室的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，便于隨時(shí)進(jìn)行項(xiàng)目替換。