隨著醫(yī)改的深入,為促使醫(yī)療業(yè)的發(fā)展，政府加大財政的投入與重視。特別是對于基層醫(yī)療的發(fā)展，政府的資金補(bǔ)貼不斷加大。但是，醫(yī)療財政的補(bǔ)貼就只是這樣一味地給錢嗎？政府在此方面，應(yīng)該更多的考慮如何通過補(bǔ)助促使基層醫(yī)療的發(fā)展，進(jìn)而解決基層醫(yī)院的發(fā)展困境。 同時分級診療正在被政府認(rèn)為是推動醫(yī)療服務(wù)體系良性發(fā)展的有效手段。為了推進(jìn)分級診療，從中央到地方的各級政府都在大力扶持基層醫(yī)療的發(fā)展。而為了加強(qiáng)基層醫(yī)療的服務(wù)能力，政府一直在加大對基層的財政補(bǔ)貼。從2009年到2013年，政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)貼從196億元增加到764億元，年均增速達(dá)到40%。政府對社區(qū)衛(wèi)生中心的補(bǔ)貼增長速度也達(dá)到了每年平均38%，從2009年的82億元增加到2013年的299億元。長期下去，政府財政預(yù)算的壓力非常大。 但是，同樣是在過去五年，基層醫(yī)療的增長較為緩慢，而大醫(yī)院則獲得了高速的增長。比如。2012年三甲醫(yī)院的門診和住院的量分別增加了20%和27%，而同年基層只有8%和11%，二級醫(yī)院也只有6%和12%。與政府年均40%左右的補(bǔ)貼增速相比，基層醫(yī)療的增速明顯不如人意。除了藥品目錄與大醫(yī)院不一致、檢查能力匱乏等因素以外，基層醫(yī)療的核心困境依然是不被信任。光靠補(bǔ)貼基層醫(yī)療的藥品收入損失和醫(yī)生其他收入損失顯然不能取得有效的成果。因此，政府不應(yīng)該是一味的給錢加以醫(yī)療補(bǔ)助，而是必須改變思維來重新考慮如何通過補(bǔ)貼的手段扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療的困境。 首先，目前對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大規(guī)模補(bǔ)貼并沒有收到預(yù)期的效果。大規(guī)模補(bǔ)貼的原意是為了讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安心為病人服務(wù)，不用為收入發(fā)愁。但用戶是用腳投票的，在基層醫(yī)生的信任度未被解決之前，病人并不情愿選擇基層醫(yī)療。因此，且不說這樣的補(bǔ)貼可能帶來的層層克扣或者腐敗，單從效果上來看即是低效的。其次，基層醫(yī)療自身的管理能力局限?；鶎俞t(yī)療雖然沒有大醫(yī)院那樣機(jī)構(gòu)臃腫而導(dǎo)致大量浪費(fèi)，但整體醫(yī)院經(jīng)營效率低下，長期靠補(bǔ)貼吃飯，有的地方甚至出現(xiàn)推諉病人去大醫(yī)院看病的怪象。在弱勢管理的前提下，基層醫(yī)療的積極性非常弱，沒有動力為病人提供良好的醫(yī)療服務(wù)。后，基層醫(yī)生的能力提升有限。目前對基層醫(yī)院培訓(xùn)還處于零敲碎打的階段，沒有統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范。因此，基層醫(yī)院中的普遍醫(yī)生的實(shí)際診療能力和服務(wù)水準(zhǔn)整體提升空間并不大。這也很難扭轉(zhuǎn)病人對基層醫(yī)療的印象并獲得他們的信任。 因此，在繼續(xù)保證對基層醫(yī)療補(bǔ)貼的情況下，應(yīng)該將增量更多的投向支付端，并加強(qiáng)醫(yī)院培訓(xùn)的補(bǔ)貼以及醫(yī)療行為監(jiān)管,從而提高醫(yī)院經(jīng)營效率。 對支付端的補(bǔ)貼是與基層醫(yī)生的診療費(fèi)用上升相輔相成的。只有大幅度提高基層醫(yī)生的診療費(fèi)用，按照多勞多得的原則，提高醫(yī)生對病人服務(wù)的熱情。但這塊診費(fèi)的提高并不是由病人支付，而是通過財政補(bǔ)貼的手段補(bǔ)貼給醫(yī)保支付。 補(bǔ)貼支付端的好處有三：，基層的服務(wù)動力被發(fā)掘出來，醫(yī)生會自覺的提高自身的業(yè)務(wù)和服務(wù)能力。由于診費(fèi)大幅度調(diào)高，加上基層醫(yī)生本身已經(jīng)很難或者很少獲得藥品回扣，對于診費(fèi)還是很有興趣的。為了能更好的吸引用戶，他們會愿意接受系統(tǒng)的培訓(xùn)以提高自身的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)能力。醫(yī)生的積極性提高是基層恢復(fù)活力的首要條件，只有醫(yī)生有動力了，病人的回流才有可能。 第二，用戶會直接去自己認(rèn)可的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然形成市場的優(yōu)勝劣汰。由于補(bǔ)貼更多的偏向支付方，這使得用戶的選擇成為基層醫(yī)療的發(fā)展關(guān)鍵。如果基層醫(yī)療的業(yè)務(wù)能力真的提升了，病人自然會回流，這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能發(fā)展壯大。而如果有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)依舊管理混亂沒有動力，就不能獲得來自支付端的補(bǔ)貼，也就終會慢慢被市場淘汰。未來也可考慮補(bǔ)貼向客流大的機(jī)構(gòu)傾斜，以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。 第三，有助于推動以病人為中心的模式發(fā)展。由于基層醫(yī)療必須依靠病人的療效提高才能恢復(fù)信任，這就要求基層醫(yī)生必須以病人為中心，真正的從結(jié)果出發(fā)來為病人診治。這就為中國的價值醫(yī)療提供了很好的模板。雖然在支付端還不能做到以效果來付費(fèi)，但用戶的口碑決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生死，這將終推動以病人為中心的模式，并帶動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在中國的發(fā)展。而且基層醫(yī)療一旦在這種模式上獲得成功，也將反向推動大醫(yī)院的改革，并終改變對產(chǎn)品方的需求，迫使產(chǎn)品方提供更具有療效的產(chǎn)品。 當(dāng)然，基層醫(yī)療要發(fā)展必須將藥房剝離，這樣醫(yī)生才能全心全意的為病人服務(wù)。如果醫(yī)生還有藥品回扣，則很難做好服務(wù)，終形成惡性循環(huán)，依然無法吸引用戶。因此，對醫(yī)生行為的監(jiān)管還是非常重要。而且，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入應(yīng)進(jìn)一步放開，讓那些不具備服務(wù)能力的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正的被市場淘汰，不管他們是公立還是私立的。 另一部分補(bǔ)貼應(yīng)該繼續(xù)投入在醫(yī)生培訓(xùn)、第三方檢驗(yàn)中心、遠(yuǎn)程醫(yī)療等能幫助醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速提升能力的業(yè)務(wù)上。只有推動醫(yī)生業(yè)務(wù)能力加上用戶選擇形成的市場競爭，才能真正的提升基層的分流作用。否則只是一味的補(bǔ)貼，很難推動用戶的回流，終只是大量消耗財政支出。