當(dāng)前，隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻。但是，現(xiàn)有的績(jī)效評(píng)價(jià)體系存在很多弊端，不利于公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的提高。本文在闡述DRGs 內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，分析了將 DRGs 引入公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的必要性，探討了公立醫(yī)院 DRGs 績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，并對(duì)可能存在的不足進(jìn)行了思考，目的是為了通過(guò) DRGs 在公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，從而探尋提高公立醫(yī)院績(jī)效管理水平和服務(wù)效率的新途徑。

  在醫(yī)院績(jī)效管理中，績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建是極其重要環(huán)節(jié)。作為一個(gè)特殊的醫(yī)療主體，公立醫(yī)院績(jī)效管理的各項(xiàng)決策的開(kāi)展均需要圍繞績(jī)效評(píng)價(jià)進(jìn)行?？?jī)效評(píng)價(jià)在醫(yī)院績(jī)效管理中占據(jù)極其重要地位，構(gòu)建既能符合醫(yī)院自身發(fā)展需求，又能滿足各評(píng)價(jià)主體認(rèn)可的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，是醫(yī)院得以長(zhǎng)久發(fā)展的關(guān)鍵性因素。

      DRGs哪幾個(gè)核心指標(biāo)影響醫(yī)院績(jī)效？

  由于DRGs將不同的住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，使之近幾年廣泛用于評(píng)價(jià)醫(yī)院、科室、醫(yī)師的服務(wù)能力、服務(wù)效率及醫(yī)療品質(zhì)水平等。具體操作方式為依據(jù)DRGs的分組數(shù)據(jù)，計(jì)算組數(shù)、各組權(quán)重、疾病嚴(yán)重程度指數(shù)（Case Mix Index，簡(jiǎn)稱(chēng)CMI）等參數(shù)。
      1、入組率入組率：充分反映醫(yī)院的管理水平,入組率太低會(huì)明顯降低總權(quán)重。
      2、診斷相關(guān)組數(shù)診斷相關(guān)組數(shù)：某機(jī)構(gòu)或區(qū)域，分到的DRG組個(gè)數(shù)，代表了醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類(lèi)型的范圍。
      3、DRG權(quán)重（RW）DRG權(quán)重（RW）: 根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用越高消耗的資源越多，病情相對(duì)越嚴(yán)重的總體思路，計(jì)算每個(gè)DRGs組相對(duì)全省次均費(fèi)用的權(quán)重，綜合反映各DRG組的疾病嚴(yán)重程度和資源消耗情況。
      4、總權(quán)重：反映醫(yī)院服務(wù)總量，醫(yī)院服務(wù)能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。
  總權(quán)重計(jì)算公式如下：總權(quán)重=∑（某DRG費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病例數(shù)）
      5、CMI（病例組合指數(shù)）
  CMI：是某個(gè)醫(yī)院的例均權(quán)重，跟醫(yī)院收治的病例類(lèi)型有關(guān)，值高被認(rèn)為醫(yī)院收治病例的評(píng)價(jià)難度較大。
  6、 時(shí)間、費(fèi)用消耗指數(shù)      
  利用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效，如果計(jì)算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短；大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長(zhǎng)。

      DRGs 績(jī)效評(píng)價(jià)在公立醫(yī)院績(jī)效管理中的優(yōu)勢(shì)

      1. 迎合了國(guó)家衛(wèi)生改革政策的要求
  早在2019年初，國(guó)務(wù)院辦公廳就發(fā)文要明確三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系。其中，低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率、住院次均費(fèi)用增幅兩項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)與DRGs 相關(guān)。同時(shí)，伴隨各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策改革的穩(wěn)步推進(jìn)，各地的費(fèi)用支付方式也逐步由最初的總額預(yù)算控制的預(yù)付制付費(fèi)方式轉(zhuǎn)向DRGs 付費(fèi)方式。因此，無(wú)論是從績(jī)效考評(píng)還是醫(yī)保支付的角度來(lái)看，DRGs 都發(fā)揮著舉足輕重的作用。

      2. 滿足了人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求
  近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療體制不斷改革，作為此次改革的一個(gè)重要主體，公立醫(yī)院改革的目標(biāo)就是破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，構(gòu)建布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系。傳統(tǒng)的醫(yī)療體制中，公立醫(yī)院注重經(jīng)濟(jì)利益的追求，醫(yī)院的內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制均與患者醫(yī)療費(fèi)用直接掛鉤，大大加重患者的壓力，出現(xiàn)了大病看不起、甚至出現(xiàn)放棄治療的現(xiàn)象。DGRs 醫(yī)保付費(fèi)方式的出現(xiàn)，主要根據(jù)病例分組的結(jié)果對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，與患者就醫(yī)花費(fèi)完全脫鉤。可以看出，DRGs 能夠有效控制國(guó)家和個(gè)人醫(yī)療支出，遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，這在一定程度上滿足了人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

      3. 提升了公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力
  目前， DRGs 支付方式正在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施?；颊哔M(fèi)用的壓力已經(jīng)直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的成本壓力。提高醫(yī)院的內(nèi)在質(zhì)量和精細(xì)化管理勢(shì)在必行。DRGs 可以指導(dǎo)公立醫(yī)院將具有相似臨床流程和相似成本消耗的病例分到同一個(gè)組中進(jìn)行管理，從而使醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率等指標(biāo)可以得到量化?？蓪?duì)比、對(duì)標(biāo)，讓不同醫(yī)院、不同科室之間的績(jī)效比較成為可能。使醫(yī)院管理者能夠合理地進(jìn)行內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)和管理。

      DRGs應(yīng)用下的醫(yī)生績(jī)效考核正向影響
  第一，體現(xiàn)績(jī)效管理的公平性與權(quán)威性，具有較高的認(rèn)可度和指導(dǎo)性，避免科室認(rèn)為評(píng)價(jià)結(jié)果有失偏頗；第二，引導(dǎo)科室挑戰(zhàn)疑難重癥病例，將常見(jiàn)病、非急性發(fā)病期的患者轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)院，承擔(dān)起大型公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任；第三，促進(jìn)了醫(yī)院和科室不斷加強(qiáng)自身經(jīng)營(yíng)能力和管理效率，縮短平均住院日，降低平均住院費(fèi)用，既獲得績(jī)效提升，同時(shí)優(yōu)化內(nèi)部成本結(jié)構(gòu)。

      公立醫(yī)院應(yīng)用DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效存在的問(wèn)題

  將 DRGs 系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效管理中，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有助于規(guī)范醫(yī)院診療流程，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。近年來(lái)，各個(gè)公立醫(yī)院通過(guò)運(yùn)用DRGs 系統(tǒng)可以全面、多維地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，指導(dǎo)醫(yī)院全面提高精細(xì)化管理水平。然而，某些公立醫(yī)院在具體應(yīng)用DRGs 評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效方面仍然存在一些問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

      1.相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性還不夠達(dá)標(biāo)
  從定義上來(lái)看， DRGs 是一種基于病例的經(jīng)驗(yàn)管理方法。因此，其最終管理結(jié)果會(huì)受到病例分布情況和樣本量的影響。在實(shí)際中，不同患者存在一定的個(gè)體差異 (如不同患者并發(fā)癥的發(fā)病情況和過(guò)程不盡相同 )，甚至有些患者會(huì)提出自己的具體要求。這就會(huì)造成當(dāng)醫(yī)院收治的病例樣本較少時(shí)， DRGs 評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性難以得到保證。再加上某些相關(guān)數(shù)據(jù)的填報(bào)不夠準(zhǔn)確， DRGs 評(píng)價(jià)的客觀性很難實(shí)現(xiàn)。所以，公立醫(yī)院要在 DRGs實(shí)際應(yīng)用中，要對(duì)相關(guān)病例數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量進(jìn)行把握，尤其是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷質(zhì)量的培訓(xùn)和考核。

      2.區(qū)域經(jīng)濟(jì)和政策的限制與影響
  目前雖然大部分公立醫(yī)院都采用了DRGs評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但是由于區(qū)域范圍的限制，其相應(yīng)的指標(biāo)體系也會(huì)不同，再加上各省市之間所采用的分組器平臺(tái)不同，其相關(guān)的指標(biāo)數(shù)據(jù)根本不具有可比性。此外，不同地域間的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不一致，這也使得同一病組在不同地區(qū)之間的DRGs也有差異，對(duì) DRGs 的使用效果和準(zhǔn)確性造成了限制和影響。

      3.DRGs 績(jī)效評(píng)價(jià)體系具有動(dòng)態(tài)性
  績(jī)效評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)并不是一成不變的。公立醫(yī)院也是不斷創(chuàng)新發(fā)展的，隨著醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)的交替變更，績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。所以，公立醫(yī)院的DRGs 績(jī)效評(píng)價(jià)體系也應(yīng)緊跟時(shí)代步伐，遵循行業(yè)的發(fā)展規(guī)律。同時(shí)，要時(shí)刻把握國(guó)家政策方向，在符合國(guó)家醫(yī)療改革政策的導(dǎo)向和要求的前提下，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性社會(huì)責(zé)任。

  總的來(lái)說(shuō)，DRGs 績(jī)效評(píng)價(jià)體系與傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法相比，具有其科學(xué)性與客觀性的一面，它不僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和工作量能夠進(jìn)行客觀的考核，還能夠?qū)︶t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、能力、效率以及績(jī)效進(jìn)行考核，是當(dāng)今公立醫(yī)院普遍采用的行之有效的管理工具。充分發(fā)揮DRGs在醫(yī)院績(jī)效中的應(yīng)用，就能使DRGs在醫(yī)院績(jī)效中行之有效了。而DRGS應(yīng)用的有效性，能使提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)、效率等，也提升了病患的滿意度，為醫(yī)院帶來(lái)一定的現(xiàn)金流，增強(qiáng)了醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。