國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》。全文如下：
關(guān)于印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》的通知
（醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號）
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局、財政廳（局）：
為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。
《辦法》指出，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為，包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票等。另外，涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括，盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出等。
雖然國家強力打擊騙保行為，但是還是有些醫(yī)院對法規(guī)視而不見，道恒將一一揭秘常見的幾種騙保行為：
1.虛構(gòu)支出、偽造病歷、集體造假。
有的醫(yī)院把沒有的醫(yī)療項目在費用支出欄中體現(xiàn)出來，虛構(gòu)支出費用套取醫(yī)保資金。
還有的醫(yī)院以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費等，騙取醫(yī)療保險金。
2.醫(yī)院過度醫(yī)療、誘導(dǎo)患者看病。
之前就有醫(yī)院“騙?！卑咐褪怯妹赓M檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進行過度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)?？▓箐N套取醫(yī)?；?。其實不僅僅是這一家醫(yī)院，全國各地都有過度治療、誘導(dǎo)患者看病的行為，這種騙保行為隱蔽性強，難以發(fā)現(xiàn)和查處。
3.掛床騙保成為行業(yè)“潛規(guī)則”。
以沈陽掛床騙保為例，各地醫(yī)療機構(gòu)都出現(xiàn)了掛床騙保行為，而且這種行為成為了行業(yè)內(nèi)的“潛規(guī)則”。很多醫(yī)療機構(gòu)登記住院的病人不少，但病房里卻見不到幾個人，這種潛規(guī)則是醫(yī)院和病人一起完成。病人在醫(yī)院登記住院，醫(yī)院通過空掛床位套取醫(yī)保資金。
4.藥企也參與進來騙保。
到各地藥店看一下就知道，許多藥店辦成的百貨公司，應(yīng)有盡有，用醫(yī)?？ㄋ⑺?，拿到手的是非醫(yī)保藥品或日用品，為騙保大開方便之門。藥品供應(yīng)方送回扣，虛高藥品價格，成為最大的騙保收益方。
騙保手段方式呈現(xiàn)方法多樣化、專業(yè)化、復(fù)雜化，許多騙保隱蔽度越來越強，而且愈演愈烈，監(jiān)督越來越難。如何治理“騙保”成為醫(yī)改路上的一大難題。近日，國家醫(yī)保局強勢打擊騙保，道恒認為，治理“騙保”，還需要從內(nèi)部做起：發(fā)揮內(nèi)部人控制機制，最好措施是行業(yè)自律。
1.醫(yī)保管理監(jiān)管難度大，需要優(yōu)化制度設(shè)計
醫(yī)?；鹱畲蟮碾y題就是：使用監(jiān)督問題。由于醫(yī)保缺乏有效的轉(zhuǎn)診結(jié)算設(shè)計，大量的患者流向大醫(yī)院，導(dǎo)致分級診療難以落實，加大了監(jiān)管難度。對此，在醫(yī)保管理方面需要優(yōu)化制度設(shè)計，借助分級診療體系，把醫(yī)?；痤A(yù)算分解給醫(yī)聯(lián)體，所有轉(zhuǎn)診醫(yī)保費用從醫(yī)保預(yù)算中扣除，發(fā)揮內(nèi)部相互控制作用，提高醫(yī)保資金的有效率。
2.必須通過專業(yè)的內(nèi)部人員進行醫(yī)保支付審核
醫(yī)保部門在醫(yī)保費用支付審核方面的專業(yè)人員較少以及專業(yè)能力方面的限制，對于技術(shù)層面的審核面臨巨大的壓力。所以，需要建立內(nèi)部人制度的設(shè)立，用各家醫(yī)院的專業(yè)人員參與聯(lián)審、互審，結(jié)合內(nèi)部人審核意見，作為醫(yī)保支付的重要參考依據(jù)。
3.行業(yè)自律才是關(guān)鍵
醫(yī)保需要建立良好的結(jié)算制度，實行DRGs病種分值付費制度，引入騙保相互約束機制，只要有騙保行為便會影響到各個醫(yī)院的利益關(guān)系。加強醫(yī)院內(nèi)部相互監(jiān)督，促使行業(yè)自律才是內(nèi)部人控制防止騙保行為的關(guān)鍵所在。
道恒認為，加強醫(yī)保管理，防止騙保行為，除了需要加強法制建設(shè)，還需要構(gòu)建行業(yè)自律、內(nèi)部人控制和他律機制，才能更好的防止騙保行為的發(fā)生。
