過(guò)去的2020年，是不同尋常的一年。2020年12月25日，國(guó)家衛(wèi)健委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），針對(duì)目前公立醫(yī)院收不抵支、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨挑戰(zhàn)等問(wèn)題，提出較為明確的管理要求和解決方案。在疫情防控常態(tài)化下的2020年底，《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)對(duì)于醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，意義深遠(yuǎn)。
在深醫(yī)改的路上，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)相互牽制。醫(yī)藥衛(wèi)材帶量采購(gòu)、DRG醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，都依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)資源流動(dòng)高度聚集的終端平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理，確切來(lái)說(shuō)，占全國(guó)醫(yī)療體系最龐大體量的公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理將是未來(lái)醫(yī)改需要攻克的重點(diǎn)和難點(diǎn)。國(guó)家主管機(jī)構(gòu)對(duì)于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的改革指導(dǎo)，不是突發(fā)偶然也不是憑空而來(lái)，從《指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布可追溯到2016年發(fā)布的《管理會(huì)計(jì)基本指引》、2017年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》、2019年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》等政策文件。從文件發(fā)布的級(jí)別、頻率及周期可以預(yù)見(jiàn)，運(yùn)營(yíng)管理這一專題改革將成為公立醫(yī)院改革的重錘之選。
一、公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)強(qiáng)調(diào)公益性，同樣強(qiáng)調(diào)盈利性
長(zhǎng)久以來(lái)，公立醫(yī)院對(duì)院內(nèi)運(yùn)營(yíng)收支狀況、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)諱莫如深，在大眾面前希望淡化甚至模糊服務(wù)收費(fèi)與醫(yī)療作業(yè)之間關(guān)系，收支平衡或者略有結(jié)余一向都是醫(yī)院對(duì)外的“標(biāo)準(zhǔn)”答案。
這樣的風(fēng)氣導(dǎo)致很多公立醫(yī)院一味抱著公益性大旗，避而不談醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展所必須的盈利基礎(chǔ)，混淆“營(yíng)利性”與“盈利性”之間的性質(zhì)差別。
本次《指導(dǎo)意見(jiàn)》政策中給出了正面回應(yīng)，公立醫(yī)院合理配置資源、提高作業(yè)效率，重點(diǎn)關(guān)注的是各類業(yè)務(wù)活動(dòng)的內(nèi)涵經(jīng)濟(jì)行為，需要改變目前收不抵支的普遍現(xiàn)象，緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的良性運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)化發(fā)展。
公立醫(yī)院的“絕對(duì)主體”地位與政府衛(wèi)生部門的“管辦分離”的尷尬局面，讓每一次改革推動(dòng)都困難重重。
每一家醫(yī)院、每一片區(qū)域、每一個(gè)省市醫(yī)療生態(tài)都有各自的歷史傳承與發(fā)展特點(diǎn)，政府層面持續(xù)的補(bǔ)助和兜底的默認(rèn)，讓公立醫(yī)院一直處于保護(hù)支撐與獨(dú)立成長(zhǎng)的矛盾之中。
公立醫(yī)院為醫(yī)療體系的重要組成部分，國(guó)家層面選擇以醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)作為抓手推動(dòng)改革進(jìn)程，是本次《指導(dǎo)意見(jiàn)》政策出臺(tái)營(yíng)造業(yè)態(tài)健康發(fā)展的標(biāo)志性拐點(diǎn)。
解讀政策發(fā)文字號(hào)“國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)”，政策導(dǎo)向就較為清晰地為本次醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)的落地給出明確方向，未來(lái)將以財(cái)務(wù)管理作為業(yè)務(wù)脈絡(luò)的梳理邏輯，資源配置效率與資金使用效益作為關(guān)鍵解題思路。
二、扭轉(zhuǎn)重資源獲取、輕資源配置的傾向
公立體系的資源傾斜與平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)是促進(jìn)，也是阻礙。區(qū)域醫(yī)療龍頭的話語(yǔ)權(quán)讓資源獲取成為默認(rèn)事實(shí)，由此所形成的區(qū)域人才、藥衛(wèi)材、設(shè)備等資源競(jìng)爭(zhēng)一直在暗地較量。
部分醫(yī)院為了贏得話語(yǔ)權(quán)，有意識(shí)地造就醫(yī)院某些特色臨床專科、優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)?？啤⒅卮笤O(shè)備臨床應(yīng)用“一枝獨(dú)秀”，是否存在犧牲醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展換取利益，是否符合區(qū)域整體衛(wèi)生謀劃，都是冰山下的一角無(wú)從可知。
醫(yī)院費(fèi)盡心力獲得資源后，卻在運(yùn)營(yíng)過(guò)程使用隨意與浪費(fèi)，都需要建立一套完整明確的資源取得程序、資源使用評(píng)價(jià)程序、資源利用效率評(píng)價(jià)等精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制。
很多醫(yī)院為了爭(zhēng)取區(qū)域高精尖設(shè)備的配置，經(jīng)歷了設(shè)置區(qū)域規(guī)劃、名額爭(zhēng)取、預(yù)算申報(bào)、設(shè)置申請(qǐng)、配置許可、政府采購(gòu)平臺(tái)招標(biāo)、吊裝工程、試機(jī)驗(yàn)收等繁瑣工作后，終于等到新設(shè)備新項(xiàng)目進(jìn)入醫(yī)院之后業(yè)務(wù)開(kāi)展卻毫無(wú)波瀾。
這種“只管結(jié)婚領(lǐng)證，不管婚后幸福”的行為在院內(nèi)各類資源配置中非常普遍，沒(méi)有投前業(yè)務(wù)開(kāi)展方案與回報(bào)評(píng)估，沒(méi)有日常使用狀態(tài)維護(hù)監(jiān)管，沒(méi)有定期使用效率回顧，沒(méi)有投后風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，只沉浸在資源獲取的喜悅里，卻沒(méi)有獲得合理配置資源產(chǎn)生的適當(dāng)效益。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出運(yùn)營(yíng)管理第一首要任務(wù)即建立人、財(cái)、物、技術(shù)、空間、設(shè)施等資源分類配置標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)資源調(diào)配與優(yōu)化，促進(jìn)各類資源動(dòng)態(tài)匹配。
在結(jié)構(gòu)面、過(guò)程面、結(jié)果面三者之中，首先肯定結(jié)構(gòu)面的關(guān)鍵決定，同時(shí)也提出資源獲取只是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作開(kāi)展的第一步，過(guò)程面與結(jié)果面一樣需要關(guān)注。
重視業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)涵經(jīng)濟(jì)行為，重視投資活動(dòng)內(nèi)涵投資回報(bào)，重視財(cái)務(wù)活動(dòng)內(nèi)涵資產(chǎn)保值，保持經(jīng)濟(jì)收益機(jī)構(gòu)才能推動(dòng)公立醫(yī)院的持續(xù)提升。
三、糾正重臨床服務(wù)、輕運(yùn)營(yíng)管理的偏離
公立醫(yī)院體系的先天優(yōu)勢(shì)與前期沉淀，讓很多醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展歸因于自然增長(zhǎng)還是規(guī)模經(jīng)濟(jì)驗(yàn)證起來(lái)非常困難。
臨床工作的高專業(yè)性讓院內(nèi)職能部門工作人員深度參與困難，以臨床服務(wù)為中心的思想，也常常導(dǎo)致以臨床意見(jiàn)為尊的風(fēng)氣，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理常常出現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)與職能管理“油水分離”兩張皮的情況。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理相融合，以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績(jī)效管理為工具，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)各環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)、計(jì)劃、組織、實(shí)施、控制和評(píng)價(jià)等，其本質(zhì)是希望通過(guò)推動(dòng)運(yùn)營(yíng)管理深入業(yè)務(wù)現(xiàn)場(chǎng)。
依據(jù)實(shí)際運(yùn)營(yíng)需要，個(gè)性化設(shè)計(jì)運(yùn)營(yíng)流程，科學(xué)評(píng)價(jià)、持續(xù)優(yōu)化運(yùn)營(yíng)流程，固化標(biāo)準(zhǔn)化流程后推動(dòng)系統(tǒng)作業(yè)。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理者的能力要求不再是被動(dòng)接受臨床指令，而是想臨床所想，急臨床所急，站在臨床服務(wù)的角度去提前規(guī)劃資源配置和作業(yè)流程，在業(yè)務(wù)運(yùn)行中不斷調(diào)整優(yōu)化流程，在診療服務(wù)完成后回顧反思流程的缺陷與卡殼。
通過(guò)結(jié)果數(shù)據(jù)科學(xué)分析資源配置的適當(dāng)性與流程運(yùn)行的有效性，提高決策的透明度和質(zhì)量，最終促進(jìn)行政工作更好輔助臨床作業(yè)。
運(yùn)營(yíng)管理人員的專業(yè)能力精進(jìn)，不僅僅是與臨床業(yè)務(wù)的充分融合，而且是把行政管理專業(yè)的價(jià)值發(fā)揮出來(lái)，充分認(rèn)識(shí)到只有基于業(yè)務(wù)基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)活動(dòng)，才是有效的作業(yè)活動(dòng)。
運(yùn)營(yíng)管理人員需要具備管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用精神，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的戰(zhàn)略管理、預(yù)算管理、成本管理、營(yíng)運(yùn)管理、投融資管理、績(jī)效管理、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面，運(yùn)用戰(zhàn)略地圖、價(jià)值鏈管理、全面預(yù)算管理、滾動(dòng)預(yù)算管理、作業(yè)預(yù)算管理、零基預(yù)算管理、彈性預(yù)算管理、目標(biāo)成本管理、標(biāo)準(zhǔn)成本管理、變動(dòng)成本管理、作業(yè)成本管理、生命周期成本管理、本量利分析、敏感性分析、邊際分析、標(biāo)桿管理、項(xiàng)目管理、關(guān)鍵指標(biāo)法、平衡計(jì)分卡、風(fēng)險(xiǎn)矩陣模型等工具方法。
四、擺脫粗放式管理，提升精細(xì)化運(yùn)營(yíng)水平
2019年院長(zhǎng)年薪制這一政策推出深受業(yè)內(nèi)矚目，推進(jìn)編制改革，建立健全院長(zhǎng)績(jī)效考評(píng)體系與薪酬結(jié)構(gòu)，并將公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付與院長(zhǎng)薪酬及獎(jiǎng)懲掛鉤。
以往公立醫(yī)院院長(zhǎng)大多數(shù)都是一路從臨床專家、科室主任、部處主任、醫(yī)療副院長(zhǎng)的路線晉升而來(lái)，而這其中關(guān)于科室的運(yùn)營(yíng)管理、學(xué)科之間的縱橫聯(lián)合、醫(yī)療業(yè)務(wù)與行政工作的有機(jī)融合、醫(yī)院整體性決策的專業(yè)技能較少有體系化、可操作性的訓(xùn)練體系，院長(zhǎng)的職業(yè)化道路需要規(guī)劃和引導(dǎo)。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出建立決策分析體系、加強(qiáng)分析結(jié)果應(yīng)用，這是對(duì)院長(zhǎng)管理水平和決策水平的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，也是要求院長(zhǎng)運(yùn)營(yíng)管理水平轉(zhuǎn)化提升的倒逼策略。
回顧過(guò)去五年關(guān)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的政策發(fā)文，各個(gè)級(jí)別、各個(gè)層面、各個(gè)方向都有側(cè)重，但此次《指導(dǎo)意見(jiàn)》顯然以一個(gè)較為強(qiáng)制具體的方式給出了公立醫(yī)院院長(zhǎng)落實(shí)運(yùn)營(yíng)管理工作的操作規(guī)程，這是一次從頭腦風(fēng)暴到組織實(shí)體組建的實(shí)質(zhì)性推進(jìn)。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確要求組建運(yùn)營(yíng)管理部門，承擔(dān)優(yōu)化資源配置、優(yōu)化作業(yè)流程，以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績(jī)效管理為工具，對(duì)運(yùn)營(yíng)各環(huán)節(jié)開(kāi)展設(shè)計(jì)、計(jì)劃、組織、實(shí)施、控制和評(píng)價(jià)等工作，確保人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用。
這一次，院長(zhǎng)們?cè)僖膊荒芤惶岬竭\(yùn)營(yíng)管理，就錯(cuò)亂反應(yīng)為公立醫(yī)院不需要市場(chǎng)推廣、掙錢營(yíng)利了。
公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張“以量取勝”的經(jīng)營(yíng)策略在DRG醫(yī)保支付模式下矛盾重重，粗放式管理讓醫(yī)院整體收入、人員數(shù)量、重點(diǎn)?？茢?shù)量、重大設(shè)備配置看似長(zhǎng)足進(jìn)步，實(shí)際卻是細(xì)究經(jīng)營(yíng)收益收不抵支。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的公立醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化的實(shí)質(zhì)，就是通過(guò)不斷調(diào)整和擺正運(yùn)營(yíng)管理的定位，將運(yùn)營(yíng)管理落實(shí)在日常院長(zhǎng)決策活動(dòng)中。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》與配套文件的協(xié)同效果讓公立醫(yī)院院長(zhǎng)兩手都要抓、兩手都要硬的任務(wù)口號(hào)不再懸于空中，用細(xì)化的政策與切實(shí)的指標(biāo)不斷規(guī)范修正運(yùn)營(yíng)管理的強(qiáng)制化落地，在政策倒逼落地執(zhí)行的道路上，院長(zhǎng)們要忍住化繭成蝶的痛苦，大浪淘沙始見(jiàn)金。
2020年的疫情給大家?guī)?lái)了冷靜與反思，也給公立醫(yī)院管理提出了新的運(yùn)營(yíng)要求與奮斗目標(biāo)。這一年里，醫(yī)療行業(yè)經(jīng)歷了很多關(guān)鍵時(shí)刻，在這樣一個(gè)特殊時(shí)期，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)實(shí)讓行業(yè)管理者清醒地認(rèn)識(shí)到資源競(jìng)賽不再是目的，投入合理資源、提供患者最適治療、獲得對(duì)應(yīng)醫(yī)保資金補(bǔ)充才是正確良性的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)閉環(huán)。
醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的收益力、成長(zhǎng)力、安全力、生產(chǎn)力、活動(dòng)力均衡發(fā)展，才能結(jié)構(gòu)合理穩(wěn)固經(jīng)營(yíng)基礎(chǔ)，才能持續(xù)盈利提升醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)能力，確保醫(yī)院的不斷成長(zhǎng)。
2021年新開(kāi)局，疫情考驗(yàn)里藏著危機(jī)與生機(jī)，醫(yī)療行業(yè)同仁更應(yīng)趁此改革轉(zhuǎn)變契機(jī)順勢(shì)而為，抱著逢山開(kāi)路、遇水架橋的奮斗信念管理創(chuàng)新，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理的未來(lái)值得期待。
