DRG到底是什么？對于醫(yī)院管理者來講，它是提升醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，是彰顯醫(yī)院整體實(shí)力的重要抓手，而對醫(yī)保來講， 其最終目的就是控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。
2021年11月26日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年計(jì)劃》，明確了時(shí)間節(jié)點(diǎn)、目標(biāo)任務(wù)、重點(diǎn)內(nèi)容，并要求三年內(nèi)全覆蓋。
因此，醫(yī)院對DRG支付方式需要積極配合，及早適應(yīng)。那到底DRG時(shí)代的醫(yī)院精細(xì)管理該怎么做？醫(yī)院管理層應(yīng)該重視哪些方面？
01、主動適應(yīng)改革
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)調(diào)整戰(zhàn)略，由原來的擴(kuò)張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展。醫(yī)保在按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，通過多開藥、多使用貴的耗材，多做檢查，即項(xiàng)目越多，收費(fèi)就越多，醫(yī)院收入就越高，這種靠無序擴(kuò)張就能夠掙錢的發(fā)展模式，已經(jīng)一去不復(fù)返。那如何在DRG支付時(shí)代，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展？
一是轉(zhuǎn)變思想認(rèn)識。認(rèn)清DRG支付做為世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一，是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A和推進(jìn)分級診療促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段。
二是強(qiáng)化分工協(xié)作。DRG作為一個(gè)系統(tǒng)性工程，對于醫(yī)院來說，不僅涉及到信息系統(tǒng)建設(shè)、也涉及到病案、臨床、質(zhì)控等各個(gè)科室的協(xié)作分工，這就需要強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)能力，同時(shí)，明確職責(zé)、協(xié)同配合。如：管理層：制定有效政策，加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，協(xié)調(diào)解決各項(xiàng)矛盾，提出質(zhì)量控制要求以及違規(guī)防范要求；臨床醫(yī)生：規(guī)范診療行為和術(shù)語，正確書寫診斷及首頁，在病程和輔助檢查報(bào)告中能夠體現(xiàn)支持依據(jù)，按臨床路徑提出簡化程序和層級間的關(guān)系；質(zhì)控部門：負(fù)責(zé)優(yōu)化流程日程監(jiān)管，學(xué)透DRG 相關(guān)文件及相關(guān)知識，用好質(zhì)檢報(bào)告，把控整體醫(yī)療質(zhì)量。
三是強(qiáng)化制度建設(shè)。制度管人、流程管事、團(tuán)隊(duì)打天下。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把制度建設(shè)放在首位，通過制度先行，不斷規(guī)范流程，提高工作效率和工作質(zhì)量，降低管理風(fēng)險(xiǎn)。如通過組織管理和制度建設(shè)，考核醫(yī)院各科室是否積極參與到 DRG 付費(fèi)中，并制定相應(yīng)的措施以保障DRG 付費(fèi)的順利開展和有效運(yùn)行。其中管理制度建設(shè)包括病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度建設(shè)等配套措施的建立和考核。
02、提高病案質(zhì)量
病案的質(zhì)量直接影響 DRG 分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算的準(zhǔn)確性，也能反映實(shí)施 DRG 付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范情況，因此，醫(yī)院應(yīng)把改善病案質(zhì)量作為重中之重。如果病案首頁填寫不準(zhǔn)確或者信息缺失，直接影響后續(xù)的醫(yī)療支付。醫(yī)院管理層和各臨床科室應(yīng)從病案首頁完整性、主要診斷選擇準(zhǔn)確率等方面對病案首頁質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。
一是臨床要“寫得準(zhǔn)”。正確的主要診斷，全面的并發(fā)癥/合并癥，全面的手術(shù)操作，都應(yīng)規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填入病案首頁。
如在實(shí)際診療過程中進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療[大于等于 96 小時(shí)]，如果漏填會導(dǎo)致DRG入組不同，醫(yī)保撥付費(fèi)用差異性就很大，醫(yī)院損失也會很大。
舉例
出院主診斷：J44.000 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；
其他出院診斷：R57.200膿毒性休克，E87.600低鉀血癥。
主手術(shù)操作：有創(chuàng)呼吸機(jī)治療[大于等于 96 小時(shí)]，總費(fèi)用64269元。
假如漏填呼吸機(jī)治療（大于等于 96 小時(shí)），入內(nèi)科組：ET21慢性氣道阻塞病，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。根據(jù)綿陽市2018年-2020年歷史數(shù)據(jù)測算，以三甲費(fèi)用參考醫(yī)保撥付費(fèi)用11446元，虧損52823元。
同樣的主診斷與其他診斷，正確填寫主手術(shù)操作：96.7201 呼吸機(jī)治療[大于等于96小時(shí)]，優(yōu)先入MDCA先期分組疾病及相關(guān)操作組：AH19有創(chuàng)呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)或ECMO或全人工心臟移植術(shù)。根據(jù)綿陽市 2018 年-2020 年歷史數(shù)據(jù)測算，以三甲費(fèi)用參考醫(yī)保撥付費(fèi)用71381元，結(jié)余7112元。
以上案例可看出，住院醫(yī)師必須在病歷記錄（病程記錄、出院記錄、出院證等）、醫(yī)囑單（呼吸機(jī)治療開始時(shí)間、停止時(shí)間）、病案首頁（呼吸機(jī)治療必須填在手術(shù)操作第一行主手術(shù)操作欄）、收費(fèi)記錄等如實(shí)填寫呼吸機(jī)治療情況，核實(shí)呼吸機(jī)治療累計(jì)時(shí)間，有創(chuàng)呼吸機(jī)治療大于等于96小時(shí)的一定不能漏填錯(cuò)填。
除了呼吸機(jī)時(shí)間，主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)/操作、年齡、新生兒入院天數(shù)、入院類型、體重等多項(xiàng)關(guān)鍵信息的漏填也會對入組產(chǎn)生影響。
二是病案要“編得對”。正確理解診療信息，準(zhǔn)確翻譯ICD-10及ICD-9手術(shù)操作編碼。
如部分00碼在醫(yī)保版屬于灰碼不入組，不入組醫(yī)保就不撥費(fèi)用，該病例醫(yī)院全虧損。0000 組（不入組）指由于疾病診斷/手術(shù)或操作編碼不規(guī)范等原因?qū)е碌牟荒苷Ｈ虢M的病例，包括不能進(jìn)入任意 MDC 和進(jìn)入了某 MDC 但是不能進(jìn)入該MDC 內(nèi)任意內(nèi)科 ADRG 等情況。
ICD -10是一個(gè)以病因?yàn)橹鞯亩噍S心分類系統(tǒng)。ICD分類依據(jù)疾病的4個(gè)主要特征，即病因、部位、病理及臨床表現(xiàn)。除個(gè)別情況外，疾病診斷至少會存在核心成分，即部位＋臨床表現(xiàn)是基本部分。醫(yī)師下的疾病診斷要規(guī)范完整，編碼員編碼要精準(zhǔn)。編碼員針對00碼要核查病歷（病程記錄、手術(shù)記錄、出院證、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等），核對編碼，當(dāng)好翻譯官，用精準(zhǔn)的編碼體現(xiàn)診療過程。根據(jù)病歷真實(shí)情況，盡量在同亞目下優(yōu)先使用長碼條目，其次選擇非00碼條目，最后選擇00碼條目。
舉例：
出院主診斷：膽囊結(jié)石伴有急性膽囊炎，無其他診斷，住院后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，總費(fèi)用10113元。
其一，出院主診斷選：K80.000結(jié)石伴有急性膽囊炎，灰碼（00碼）不入組，虧損10113元，
其二，主診斷選：K80.000x004（同亞目下長碼）膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作，主手術(shù)：無（主手術(shù)漏編），導(dǎo)致入內(nèi)科組：HU15急性膽道疾患、不伴并發(fā)癥或合并癥。根據(jù)綿陽市 2018 年-2020 年歷史數(shù)據(jù)測算，以三甲費(fèi)用參考醫(yī)保撥付費(fèi)用4480元，虧損5633元。
其三，主診斷選：K80.000x004（同亞目下長碼）膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作，主手術(shù)：51.23 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，入手術(shù)組：HC25膽囊切除手術(shù)、不伴并發(fā)癥或合并癥。根據(jù)綿陽市 2018 年-2020 年歷史數(shù)據(jù)測算，以三甲費(fèi)用參考醫(yī)保撥付費(fèi)用10431元，結(jié)余318元。
三是財(cái)務(wù)要“費(fèi)用準(zhǔn)”。分類準(zhǔn)確，費(fèi)用準(zhǔn)確。財(cái)務(wù)科應(yīng)根據(jù)《病案首頁費(fèi)用分類與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)分類對照表》，嚴(yán)格做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。
四是信息要“傳得全”。在信息系統(tǒng)中設(shè)置核對功能模塊，對病案數(shù)量、財(cái)務(wù)信息、診斷、手術(shù)操作、入組、分值等多維度進(jìn)行醫(yī)院與醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)核對，保證醫(yī)院與醫(yī)保局信息的一致性。為確保數(shù)據(jù)傳送無誤,需要醫(yī)保科、信息科、病案科、臨床科室、財(cái)務(wù)科等通力協(xié)作完成，對上傳的信息進(jìn)行審核、校對，保證信息傳遞的準(zhǔn)確、全面。
03、重視KPI指標(biāo)
醫(yī)院要順應(yīng)DRG付費(fèi)方式的要求，引入DRG 關(guān)鍵指標(biāo)，并通過 DRG在績效管理中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改及落實(shí)，不斷完善考核體系。
一是總權(quán)重是績效考核的基礎(chǔ)。在DRG付費(fèi)制度中，一方面，醫(yī)保資金撥付是按照總權(quán)重多少付費(fèi)的；另一方面，總權(quán)重?cái)?shù)整體反應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)程度、時(shí)間消耗和資源消耗等，所以要以總權(quán)重?cái)?shù)作為科室或醫(yī)生考核激勵的基礎(chǔ)。
二是病例組合指數(shù)值（CMI 值）是績效考核的重點(diǎn)。CMI是指一個(gè)科室或醫(yī)生平均每份病例的權(quán)重，反映的是科室或醫(yī)生個(gè)人收治病例的總體特征。CMI值是一個(gè)相對數(shù)，可以橫向進(jìn)行比較，CMI值越高，說明難度和技術(shù)含量越高。所以CMI值是科室或個(gè)人績效考核重點(diǎn)，使之能夠引導(dǎo)科室或醫(yī)生引進(jìn)新技術(shù)，提升技術(shù)水平，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。
三是權(quán)重≥2病例績效考核要傾斜。權(quán)重≥2的病例一般都是疑難重癥，或三四級手術(shù)，體現(xiàn)學(xué)科實(shí)力和影響?？己思顧C(jī)制，要有利于鼓勵科室和醫(yī)生收治疑難重癥病例，多做三四級手術(shù)。
四是時(shí)間消耗指數(shù)是績效考核的導(dǎo)向。利用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)評價(jià)科室或個(gè)人的績效，如果計(jì)算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短；大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長。
五是DRG付費(fèi)盈虧是績效考核的參考。由于費(fèi)率和權(quán)重的設(shè)計(jì)，做不到百分之百精準(zhǔn)，部分病種會虧損比較嚴(yán)重，這就需要科學(xué)的對各科室病種進(jìn)行分析和預(yù)算，對科室盈虧進(jìn)行考核，要兼顧公益性，不能簡單粗暴的出臺“盈利獎勵、虧損扣罰”的政策。
04、規(guī)范服務(wù)行為
DRG監(jiān)管考核中強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)監(jiān)控推諉患者，分解住院、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、“高編碼”、減少必要醫(yī)療服務(wù)、誘導(dǎo)住院患者外購藥品耗材等違規(guī)行為。作為醫(yī)療管理者，必須主動規(guī)范醫(yī)療行為。
一是促進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化。各科室要確定適合自身診療技術(shù)和診療水平的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，以保證質(zhì)量、控制成本為特征，按病種規(guī)劃最合理的醫(yī)療和護(hù)理方案。
二是達(dá)成臨床共識。發(fā)揮績效指揮棒作用，通過績效考核驅(qū)動推動臨床路徑執(zhí)行，促使醫(yī)生由“被動”變“主動”，提高入徑率，降低退出率。加大對違規(guī)行為的考核懲處力度。重點(diǎn)要監(jiān)管科室或醫(yī)生推諉患者，分解住院、“高編碼”、升級診斷和服務(wù)不足等情況。
三是質(zhì)量控制。質(zhì)量控制是臨床路徑管理的核心環(huán)節(jié)，是臨床路徑實(shí)施效果的最重要保障。臨床路徑質(zhì)量控制工作主要包括事前、事中和事后三個(gè)環(huán)節(jié)。事前建立院科二級質(zhì)量監(jiān)控體系，制定獎懲方案，對員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)。事中進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量成立檢查組定期檢查，定期組織檢測評價(jià)工作。事后進(jìn)行終末質(zhì)量考核，建立臨床路徑實(shí)施結(jié)果報(bào)告反饋制度，將發(fā)現(xiàn)的問題通知相關(guān)責(zé)任人；綜合分析，提出整改意見和措施，不斷提高路徑管理質(zhì)量。
05、完善成本管控
不同醫(yī)院DRG病種成本不一，DRG支付下形成“成本競賽”，只有著力于解決群眾“看病難、看病貴”的問題，以低成本獲得競爭優(yōu)勢，以高服務(wù)質(zhì)量獲得群眾認(rèn)可，才能始終立于不敗之地。因此，必須建立適應(yīng)DRG改革的成本管理體系。
一是建立以DRG為核心的成本核算體系。按照醫(yī)保支付的DRGs支付預(yù)算，加強(qiáng)對病種成本核算，確定DRGs相關(guān)疾病組病種成本，并進(jìn)行分析評價(jià)，對不合理藥品消耗、衛(wèi)生材料消耗、檢查費(fèi)用，進(jìn)行剔除，確定標(biāo)準(zhǔn)成本。按照騰籠換鳥的思路，把不合理的費(fèi)用用于支付醫(yī)療技術(shù)服務(wù)功能提升。
二是建立臨床?？七\(yùn)營管理體系，組建運(yùn)營團(tuán)隊(duì)，深入臨床一線，分析經(jīng)營管理中存在的問題，提出有針對性的發(fā)展建議，指導(dǎo)臨床科室提高運(yùn)營管理水平；在各臨床科室設(shè)置臨床運(yùn)營助理，負(fù)責(zé)組織內(nèi)部運(yùn)營分析、協(xié)助科室績效管理和推進(jìn)支付方式改革等工作。
三是完善成本管控機(jī)制。根據(jù)DRG例均收益與成本的關(guān)系，精準(zhǔn)地評價(jià)DRG病組運(yùn)行情況，將病組分為優(yōu)勢病組、潛力病組和劣勢病組。對優(yōu)勢病種，給予重點(diǎn)扶持與激勵傾斜。對于潛力病組，在持續(xù)做好分級診療和成本管控工作的基礎(chǔ)上，持續(xù)培育擴(kuò)大病源，增加診療數(shù)量。對于劣勢病組，做好成本效益評價(jià)，精準(zhǔn)分析虧損的主要原因和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，并采取針對性管控措施。
總之，DRG支付方式的運(yùn)用，不僅幫助醫(yī)院規(guī)范了醫(yī)療行為、病歷書寫及診斷名稱，提高了病歷質(zhì)量，使醫(yī)療活動有了標(biāo)準(zhǔn)化流程，也促進(jìn)醫(yī)院管理模式向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)院改革及提高患者滿意度。
