落實公立醫(yī)院五項基本制度是做好縣級公立醫(yī)院綜合改革的法寶，落實分級治療制度，是解決群眾看病難、看病貴問題的突破口。

問題或不足

作為一名縣級公立中醫(yī)院院長，在長期的醫(yī)改實踐中，河北省館陶縣中醫(yī)醫(yī)院院長武洪民認為，在當前落實分級診療制度大背景下，縣級公立醫(yī)院運行與績效管理還存在如下幾個問題或不足：

在縣級公立醫(yī)院運行方面，主要是患者治療需求與縣級公立醫(yī)院綜合救治能力方面還不接軌的矛盾沒有解決，患者看病難、治療費用貴的問題雖有所緩解，但仍未得到徹底解決，成為群眾看病治病的難點、痛點。

筆者認為，落實分級診療制度的最終目的是實現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升，實現(xiàn)“小病不出村、大病不出縣”。尤其是大病不出縣，這必須要求縣級公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力有大的提升，原本需要三級醫(yī)院治療或者患者認為需要三級醫(yī)院治療的大病，都能夠在縣級醫(yī)院治療，勢必會引起醫(yī)院次均費用的提高。次均費用是醫(yī)保部門關(guān)心和約束醫(yī)院的一項重要指標，以我們醫(yī)院為例，每年因為次均費用醫(yī)保部門就要扣除一部分醫(yī)保資金。產(chǎn)生縣級醫(yī)院服務(wù)能力提高與醫(yī)保資金及次均費用制約的矛盾。

在解決縣級公立醫(yī)院績效管理重點和難點問題方面，主要是建立科學、完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、落實分級診療制度等五項基本制度，把有效調(diào)動公立醫(yī)院最活躍、最富活力醫(yī)務(wù)人員積極性作為重點，把加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)和精細化管理作為難點，推進雙創(chuàng)雙服落地見效，采取綜合改革措施，激發(fā)縣級公立醫(yī)院發(fā)展新動力之源。

一是如何調(diào)動人員積極性。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院與醫(yī)改的主體，只有調(diào)動人員積極性，醫(yī)院才能發(fā)展，服務(wù)能力才能提升。在大部分醫(yī)務(wù)人員心中，績效等同于獎金，而獎金從哪里來？是完成的工作量、服務(wù)的質(zhì)量等指標。在分級診療要求下，達到一定標準的患者需要轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院治療、康復，轉(zhuǎn)出去就沒有工作量，沒有工作量就沒有績效，所以說分級診療與人員積極性和績效有直接關(guān)系。

二是公共資源崗位的績效設(shè)定。這里所說的公共資源崗位應(yīng)該是自身不產(chǎn)生效益但需要提供服務(wù)的崗位。這些崗位須通過政府公共財政支持補貼方可實現(xiàn)。因醫(yī)院的收費項目是保本微利，國家繼續(xù)對公立醫(yī)院實行差額撥款政策，如財政扶持力度較弱，公立醫(yī)院將難以履行衍生公益性功能，其結(jié)果必然導致矛盾叢生，醫(yī)患糾紛不斷。而將公立醫(yī)院盈利( 指收支相抵后有盈余) 等同于營利( 指謀利，以賺錢為目的) ，使公立醫(yī)院“談錢色變”，更讓績效改革方案的制定陷入困境。比如說急診120接診患者，過程必然產(chǎn)生費用需要醫(yī)務(wù)人員，那接診是否需要收費，收費患者不理解，不收費醫(yī)務(wù)人員績效從何而來？

三是學科精細化管理與績效措施的矛盾。近來來，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)院分科室過細，其專業(yè)的復雜性本身就成為績效評價體系中難以量化考核的部分，給績效管理體系的構(gòu)建提出了難題。而醫(yī)院規(guī)模的擴大，進一步增加了精細化管理的難度，從而使績效管理體系構(gòu)建難度加大，影響績效改革實施。

四是在績效中讓中醫(yī)醫(yī)院回歸中醫(yī)醫(yī)療的主導方向。不少中醫(yī)醫(yī)院，首先是基礎(chǔ)差底子薄，其次是西醫(yī)化非常嚴重，不利于中醫(yī)的生存與發(fā)展，只有在績效體系中加大中醫(yī)藥特色指標權(quán)重，引導醫(yī)院堅持正確辦院方向。著力提高綜合救治能力又要突顯中醫(yī)特色優(yōu)勢，形成中醫(yī)占主導地位的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療體系，逐漸縮小與縣綜合醫(yī)院的差距。

問題剖析

當前縣域醫(yī)共體體制改革發(fā)展的重點、難點問題剖析與建議?？h域醫(yī)共體或者說緊密型醫(yī)聯(lián)體，應(yīng)該是實施縣鄉(xiāng)村一體化管理，實現(xiàn)“人、財、物”三重統(tǒng)一管理。

一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行政管理權(quán)在衛(wèi)健局，而且衛(wèi)生院除了基本醫(yī)療職能外，還兼承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、健康教育、預防接種等任務(wù)，在權(quán)責上不好界定。

二是縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有人事管理權(quán)，充其量來說只有衛(wèi)生院長的建議權(quán)，而不是任命權(quán)。目前，就縣級醫(yī)療機構(gòu)自身條件來說，專業(yè)技術(shù)人員短缺，人才招聘困難是實際情況。在這種背景下，每天固定醫(yī)生，護士下基層幫扶，給牽頭醫(yī)院也造成人員負擔。

三是牽頭醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有財務(wù)管理權(quán)，或者只有部分管理權(quán)或參與權(quán)。不能直接管理衛(wèi)生院的利益分配、績效考核。縣域醫(yī)共體建立后，不能把醫(yī)療收入和醫(yī)保資金統(tǒng)一到縣級管理，不能利益同擔。四是設(shè)備基礎(chǔ)設(shè)施問題。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，診斷準確率低，難以滿足日常診療需求，不能對檢查結(jié)果進行互認。更新設(shè)備，資金應(yīng)該由誰來作為主體承擔？

思考與建議

落實分級診療制度下，做好縣級公立醫(yī)院運行與績效管理的思考與建議：

如果推行縣域緊密型醫(yī)共體，是否從政府層面上出臺責權(quán)利實施意見，把醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理權(quán)限下放給牽頭醫(yī)院。衛(wèi)健局承擔起對醫(yī)共體的監(jiān)督領(lǐng)導職責。

醫(yī)共體內(nèi)可推行以基本醫(yī)療、健康教育、中醫(yī)適宜技術(shù)、家庭醫(yī)生簽約、基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主的五位一體式“健康小屋”，加強村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓群眾少得病、得小病，從源頭上減少醫(yī)保支出。

1、完善家庭醫(yī)生簽約。在現(xiàn)有的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)師參與的家庭醫(yī)生簽約團隊中，加入護士和藥劑師，讓簽約團隊人員結(jié)構(gòu)更加全面，服務(wù)能力更加完善。

2、增加持續(xù)財政投入。縣域醫(yī)共體建設(shè)，國家對衛(wèi)生院的支持政策不變，并持續(xù)加大投資，牽頭醫(yī)院的財力有限，應(yīng)作為輔助力量提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。

3、合理分配醫(yī)保資源。目前全國范圍內(nèi)，大致可分為兩種醫(yī)共體模式，一種是醫(yī)療集團下醫(yī)共體模式可行，能夠提供更好的綜合醫(yī)療服務(wù)，支持相對獨立的中醫(yī)機構(gòu)，提升中醫(yī)院綜合救治能力，突出中醫(yī)特色。另一種是一個縣域有兩個或多個醫(yī)共體，在醫(yī)保資金分配上，應(yīng)劃分區(qū)域，加大中醫(yī)院醫(yī)共體的診療服務(wù)范圍，給中醫(yī)院醫(yī)共體留出醫(yī)療空間，防止中醫(yī)醫(yī)共體邊緣化，確?？h域醫(yī)保資源均衡發(fā)展。

來源：河北省館陶縣中醫(yī)醫(yī)院院長武洪民