國(guó)家醫(yī)保局三個(gè)文件連續(xù)下發(fā)，《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）（以下簡(jiǎn)稱《病種庫(kù)》的通知》，《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，全國(guó)71個(gè)試點(diǎn)城市，自2021年3月起，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。實(shí)際付費(fèi)時(shí)間緊任務(wù)重，DIP會(huì)對(duì)醫(yī)院績(jī)效核算方式帶來什么影響？值得醫(yī)院認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究。
1、DIP付費(fèi)原理
《技術(shù)規(guī)范》明確，DIP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
《技術(shù)規(guī)范》強(qiáng)調(diào)，DIP前提條件，是在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。
《技術(shù)規(guī)范》指出，DIP應(yīng)用體系，基于“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過真實(shí)世界的海量病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進(jìn)行組合，并將區(qū)域內(nèi)每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對(duì)，形成DIP分值，集聚為DIP目錄庫(kù)。
《技術(shù)規(guī)范》指出，DIP主要適用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（包括日間手術(shù)、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算），精神類、康復(fù)類及護(hù)理類等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例不宜納入DIP范圍。DIP的適應(yīng)性及可擴(kuò)展性可探索應(yīng)用于普通門急診付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立，也可以應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的改革。
《技術(shù)規(guī)范》明確，核心病種的劃分定組，確定病種組合例數(shù)需要兼顧病例入組率、病種變異系數(shù)（CV）與應(yīng)用的便捷性、可比性之間的平衡，通過研究不同病種組合的分布規(guī)律，確定在具體病種下面以例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心與綜合病種，臨界值之上的病種作為核心病種直接納入DIP目錄庫(kù)，而處于臨界值之下的作為綜合病種再次收斂。綜合病種的聚類組合，目前通過大數(shù)據(jù)確定的治療方式屬性包括保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)4個(gè)分類，在實(shí)際應(yīng)用中為簡(jiǎn)化分組方法。
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）明確提出，統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
醫(yī)?；鸢碊IP應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總住院費(fèi)用=∑〔（參保人員住院所屬DIP組的病組支付標(biāo)準(zhǔn)－自費(fèi)費(fèi)用－特定自付費(fèi)用－起付線）*醫(yī)保報(bào)銷比例〕－∑建議扣減費(fèi)用
2、DIP對(duì)醫(yī)院績(jī)效帶來什么影響？
DIP付費(fèi)是不是按照病人在院的實(shí)際費(fèi)用（即按服務(wù)項(xiàng)目）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照各疾病診斷相關(guān)組制定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。對(duì)醫(yī)院目前的績(jī)效激勵(lì)方式帶來“五大影響”。
（1）第一大影響：績(jī)效激勵(lì)多做項(xiàng)目多得的影響
傳統(tǒng)績(jī)效激勵(lì)，按照項(xiàng)目點(diǎn)值激勵(lì)多做項(xiàng)目多得績(jī)效，一般采取RBRVS或項(xiàng)目點(diǎn)值計(jì)算績(jī)效，醫(yī)保DIP支付是基于預(yù)付費(fèi)，多做項(xiàng)目醫(yī)保不買單，醫(yī)院還要支付科室績(jī)效，導(dǎo)致“增收不增效”，進(jìn)入“雙虧時(shí)代”。對(duì)醫(yī)院目前的績(jī)效激勵(lì)多做項(xiàng)目多得大導(dǎo)向帶來重大的影響。
（2）第二大影響：績(jī)效激勵(lì)多收入多得的影響
傳統(tǒng)績(jī)效激勵(lì)，一般采取收支結(jié)余或成本核算提成方法，通過收入的增加才能多得績(jī)效，容易引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療、過度檢查增加收入。醫(yī)保DIP支付，過度治療和過度檢查，不但不能為醫(yī)院帶來效益，還要醫(yī)院付出更大的成本。對(duì)醫(yī)院目前的績(jī)效激勵(lì)多收入多得的核算方法帶來重大影響。
（3）第三大影響擊：績(jī)效考核均費(fèi)用控制的影響
傳統(tǒng)醫(yī)保按照項(xiàng)目付費(fèi)，結(jié)合次均費(fèi)用考核控制，醫(yī)院內(nèi)部也采取次均費(fèi)用考核控制醫(yī)保超支扣款，導(dǎo)致科室逆向選擇，不敢接診大病或重病，收治相對(duì)較輕的患者，帶來醫(yī)療服務(wù)能力的不足。DIP支付，是基于價(jià)值醫(yī)療的同病同治同質(zhì)同價(jià)的原理，主要參考的依據(jù)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，對(duì)醫(yī)院目前的次均費(fèi)用績(jī)效考核帶來重大的影響。
（4）第四大影響：績(jī)效重量輕質(zhì)的影響
目前的績(jī)效管理方法，大部分重視績(jī)效核算，為了核算績(jī)效而核算，過分重視數(shù)量和收入指標(biāo)，對(duì)于質(zhì)控指標(biāo)關(guān)注較少，導(dǎo)致忽視對(duì)質(zhì)控的績(jī)效考核或考核流域形式。DIP支付，不僅需要數(shù)量，更需要關(guān)注高分值大病種，都直接影響到醫(yī)保的支付結(jié)算率，對(duì)醫(yī)院目前的重量輕質(zhì)的績(jī)效考核帶來重大的挑戰(zhàn)。
（5）第五大影響：績(jī)效激勵(lì)粗放成本核算的影響
目前的績(jī)效激勵(lì)，采取大收減大支結(jié)余提成的方式，引導(dǎo)激勵(lì)收入規(guī)模粗放式增加，成本管控粗放。DIP支付，是基于病種組預(yù)付費(fèi)決定醫(yī)院收入，在收入相對(duì)控制的條件下，對(duì)醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)強(qiáng)化精細(xì)化病種成本核算與管控提出了較大挑戰(zhàn)。
3、醫(yī)院績(jī)效變革探討
DIP支付制度改革，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理模式提出“五大挑戰(zhàn)”，目前的績(jī)效管理方法都很難適應(yīng)，醫(yī)院績(jī)效需要“蝶變升級(jí)”，DIP付費(fèi)賦能醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)管理“五大”轉(zhuǎn)型。
（1）DIP賦能運(yùn)營(yíng)管理觀念轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費(fèi)改革，賦能醫(yī)院傳統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)觀念轉(zhuǎn)型，從規(guī)模粗放式擴(kuò)張發(fā)展模式，向內(nèi)涵質(zhì)量效益提升轉(zhuǎn)型。
（2）DIP賦能財(cái)務(wù)管理向業(yè)財(cái)融合拓展轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費(fèi)改革，賦能財(cái)務(wù)管理從會(huì)計(jì)核算功能，延伸到業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)病案首頁的管控，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，拓展財(cái)務(wù)管理功能。
（3）DIP賦能全成本核算向精細(xì)成本核算管控為王轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費(fèi)改革，賦能傳統(tǒng)的全成本核算，向精細(xì)、精準(zhǔn)的項(xiàng)目成本核算和病種成本核算轉(zhuǎn)型，藥品和耗材,醫(yī)技檢查都成為醫(yī)院的成本，向成本管控為王轉(zhuǎn)型，積極主動(dòng)降低成本，提高成本效益。
（4）DIP賦能醫(yī)療服務(wù)能力提升轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費(fèi)改革，向價(jià)值醫(yī)療買單，賦能醫(yī)院必須關(guān)注醫(yī)療服務(wù)能力提升，提高醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平，扭轉(zhuǎn)醫(yī)生不正確的診療習(xí)慣，降低不合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，向醫(yī)療服務(wù)能力提升轉(zhuǎn)型。
（5）DIP賦能醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)模式轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費(fèi)改革，賦能醫(yī)院績(jī)效按照“項(xiàng)目點(diǎn)值或收支結(jié)余提成”模式“變革轉(zhuǎn)型”，加快績(jī)效管理方案的改革，構(gòu)建符合DIP支付的《效能積分法》績(jī)效管理辦法，發(fā)揮績(jī)效的引領(lǐng)作用。
（6）提質(zhì)增效是醫(yī)院績(jī)效變革之道
提質(zhì)量不是盲目的增加患者人次，要結(jié)合醫(yī)院功能定位，結(jié)合醫(yī)保付費(fèi)政策，結(jié)合外部績(jī)效考核，有重點(diǎn)的增加學(xué)科建設(shè)，通過增量提質(zhì)梯度績(jī)效引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。
醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力是質(zhì)量取勝，績(jī)效需要從單一經(jīng)濟(jì)收入維度激勵(lì)，向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要效益，績(jī)效激勵(lì)前移，旨在提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。
降本從收入驅(qū)動(dòng)“增收”激勵(lì)為主導(dǎo)，向成本控制“增效”為主導(dǎo)激勵(lì)轉(zhuǎn)型，從事后的成本核算向事前精準(zhǔn)的成本管控轉(zhuǎn)型，從粗放的科室成本核算向精準(zhǔn)的項(xiàng)目成本和病種成本核算轉(zhuǎn)型，需要下苦工。
增效通過增量、提質(zhì)、降本的過程激勵(lì)，醫(yī)務(wù)人員積極性提高，實(shí)現(xiàn)增效較好的結(jié)局，增效的涵義包括效率提升、效果提高、效益增加，讓員工分享增效帶來的成果，員工的待遇切實(shí)提高。
《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。這是醫(yī)院績(jī)效變革的政治方向標(biāo)，醫(yī)院績(jī)效變革大勢(shì)所趨。
