“中國醫(yī)保，加油！”8月4日上午12點，在結(jié)束了三場DRG（按病組付費）/DIP（病種分值付費）2.0版分組方案解讀會后，國家醫(yī)保局的工作人員在集體合影環(huán)節(jié)，齊聲高喊出了口號，這既是國家醫(yī)保局再接再厲的鼓勵，也是壓力的釋放?，F(xiàn)場不少醫(yī)院管理者情緒也被點燃，他們雙手攥成拳頭默默地加油打氣。
于道各努力，千里自同風(fēng)。無論是DRG/DIP1.0方案還是2.0方案，落地的壓力傳導(dǎo)到了各地醫(yī)院的管理者。本次解讀會，國家醫(yī)保局邀請了全國各地各級醫(yī)療機構(gòu)的管理者，在兩天時間里，醫(yī)保局解疑答惑、醫(yī)院明心定向，正如，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長黃偉青所說：“醫(yī)保和醫(yī)院是一起戰(zhàn)斗的團隊?！?/p>
“平均住院日不到6天”，DRG改革后醫(yī)院如何做？
一杯熱茶、一沓資料，一個錄音筆……河南省鄭州新華醫(yī)院副院長王躍華找到第二排的位置坐下來。作為一家基層醫(yī)院代表，王躍華太渴望吸取醫(yī)院落地DRG/DIP方案的成功經(jīng)驗。
如何有效縮短病人住院天數(shù)，避免醫(yī)保支付超額，這是他關(guān)心的話題。當(dāng)聽到有的醫(yī)院做到“平均住院日不到6天后”，他的眼前一亮，拿起筆認(rèn)真記了起來。
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長黃偉青在解讀會上介紹，該院通過將肺癌等胸外科手術(shù)改為微創(chuàng)手術(shù)，開展日間手術(shù)，能夠讓病人當(dāng)天做完手術(shù)，中午做一個康復(fù)操下午即出院。這樣一來，在治療過程中，病人的費用降下來了，住院時間也縮短了。黃偉青透露一組數(shù)據(jù)，胸外科的平均住院日是1.5天，全院的平均住院日是5.9天。
平均住院日高低實際上反映了醫(yī)院綜合運行效率的高低?？s短住院天數(shù)背后的邏輯是，DRG/DIP醫(yī)保付費改革倒逼醫(yī)院提升醫(yī)療技術(shù)。
廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院開展的日間手術(shù)，患者24小時后可出院。該院把門診一整層樓改造成日間手術(shù)室，設(shè)置了7間手術(shù)室專門做日間手術(shù)，再把一整層樓改造成日間手術(shù)病床，去年該院做了14000多臺的日間手術(shù)，大大縮短了住院，加快了醫(yī)療資源運行效率。
日間手術(shù)絕不是將原本門診可以做的手術(shù)直接移到日間病房，而是將原來門診不能做的手術(shù)，通過提升技術(shù)，達到住院同等的質(zhì)量安全水平。該院醫(yī)保處處長許中介紹，這需要提升手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)技術(shù)等。而這正是醫(yī)院DIP分值付費的內(nèi)涵所在。
復(fù)雜的編碼讓醫(yī)院一頭霧水？2.0DIP病種庫編碼范圍更大、更科學(xué)
2022年，隨著DIP/DRG以疾病分組工作全面展開，編碼成為連接“診斷”-“編碼”-“效益”經(jīng)濟鏈條的重要環(huán)節(jié)。在深圳健安醫(yī)院，呼吸科醫(yī)生經(jīng)常會看著心電監(jiān)護顯示屏上波動的線條，內(nèi)心也跟著起了波瀾。
部分醫(yī)院安裝了DIP監(jiān)控軟件，供醫(yī)生查閱最新的DIP分值，對診斷方式進行指導(dǎo)。但往往復(fù)雜的編碼分組常常讓醫(yī)生們感到一頭霧水。以重癥肺炎為例，如果編為普通肺炎，DIP分值大約是430多，一分對應(yīng)6元錢，醫(yī)院端軟件往往會將相應(yīng)的費用劃一道紅線。這種管理方式不斷收縮的緊箍，掣肘著醫(yī)生的診療方式。
許中在解讀會上更是坦言，出現(xiàn)高編高套（指醫(yī)保基金實施DRG/DIP付費后，醫(yī)療方以獲得更多經(jīng)濟利益為目的，主觀上進行的診療操縱、術(shù)式升級、診斷升級、病程編篡、編碼套高等醫(yī)保欺詐行為。）的情況，并非醫(yī)生主觀的故意，很多時候由于編碼專業(yè)性的不足造成了編碼的錯誤。因此，編碼專業(yè)性對于落地DRG/DIP至關(guān)重要。
而此次DIP2.0改革對這一問題也進行了很好的設(shè)計與解決。首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院副院長、DIP技術(shù)指導(dǎo)組應(yīng)亞珍介紹，醫(yī)保編碼從1.0版升級到2.0版，病種庫診斷操作編碼也發(fā)生變化。此次國家醫(yī)保局收集了19個省、91個城市、近5000萬份醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，因此，編碼調(diào)整路徑基于更大范圍。
DIP2.0病種庫是主目錄和輔助目錄組成的，分為國家病種庫和地方病種庫。主目錄是反映病種的共性特征，在主目錄里面除了核心病種、綜合病種之外，專門有一個標(biāo)記叫做探索基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、日間手術(shù)病種等，專門在技術(shù)規(guī)范里面做了表述。
在醫(yī)院實際執(zhí)行過程中，醫(yī)院病案室的編碼人員也存在不足。許中在會上呼吁，各家醫(yī)院要重視病案室的建設(shè)，先把編碼人員隊伍建起來。還要進行適當(dāng)信息化投入，建設(shè)專業(yè)的病案管理系統(tǒng)，有利于減輕人員的工作量，提升病案編碼的準(zhǔn)確率。
病人外流DIP分值低了，本地醫(yī)院該怎么辦？
大醫(yī)院病人多分值高，落地DRG后醫(yī)保費用多，但在二、三級醫(yī)院卻是截然不同的情況。來自安徽淮安的醫(yī)院代表現(xiàn)場提問，本地患者都去長三角醫(yī)院看了，患者外流DRG/DIP管理作用就失效了，最后本地基金少了怎么辦？
同樣來自安徽的醫(yī)院代表徐文科聽到這一問題后，又是皺眉又是點頭。作為安徽皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院原醫(yī)保辦主任，會后他告訴人民日報健康客戶端記者，不像南方沿海城市醫(yī)院，北方醫(yī)院面臨著同樣的問題，病人轉(zhuǎn)出率高、異地就醫(yī)率高，都去北上廣醫(yī)院看病了，整體全省分值就會低，最終全省的醫(yī)院平攤損失。
“在統(tǒng)計數(shù)據(jù)里，安徽異地就醫(yī)、病人外流情況位居全國前三，這一問題我們也注意到了?！眹裔t(yī)保局中心副主任王國棟接過話筒回答這一難題。安徽距離上海近，很多患者會選擇到上?？床。@要求當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與水平，讓病人能留下來，減少異地就醫(yī)的折騰。
此外，從2016年起，國家醫(yī)保局推進異地就醫(yī)報銷結(jié)算，讓老百姓看病更方便，異地就醫(yī)不麻煩，確實給本地的基金水平產(chǎn)生一定沖擊。王國棟介紹，今年國家醫(yī)保局將鼓勵有條件省份，積極探索異地病人納入本省就醫(yī)地付費標(biāo)準(zhǔn)和管理方式來進行結(jié)算，這也是2.0方案改革的一個方向。
作為DRG/DIP醫(yī)保支付制度改革一線執(zhí)行者，醫(yī)院不僅擔(dān)心患者外流問題，還擔(dān)憂2.0方案對醫(yī)療新技術(shù)的限制，不少醫(yī)院被迫在激進和保守間，左右搖擺。
許中則用廈門醫(yī)保局的做法，打消了部分醫(yī)院的猶豫與焦慮。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院開展新技術(shù)都會與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局充分溝通，而這也是2.0版本政策支持。當(dāng)醫(yī)院要開展新技術(shù)時，可與醫(yī)保局進行特例單議。此外，在廈門每半年當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局會組織對全市醫(yī)療機構(gòu)新技術(shù)、新項目的審議。一旦審議通過新技術(shù)直接入組，讓醫(yī)院能夠常規(guī)化的開展新技術(shù)。
頻頻點頭、拍照記錄、熱烈鼓掌……在2天3場的解讀會上，來自全國的醫(yī)療機構(gòu)代表見證了國家醫(yī)保局的努力，消除了對2.0方案的不解與憂慮，堅定了他們落地的決心與信心。廣東省廣州市醫(yī)保局副局長林立告訴記者，醫(yī)保支付改革對于醫(yī)院管理者而言，任重而道遠。如何吃透政策、用好DRG/DIP的管理工具對于他們而言也是挑戰(zhàn)。
內(nèi)容來源：人民日報健康客戶端
