隨著全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保基金專項(xiàng)整治工作的深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金使用的主體，承擔(dān)著重要的責(zé)任和義務(wù)。本文在總結(jié)各地具體政策的基礎(chǔ)上，為醫(yī)院提出了一系列實(shí)踐建議，以幫助醫(yī)院更好地適應(yīng)政策要求，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者利益。
01、自查自糾，筑牢安全防線
政策背景：多地明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，形成自查自糾情況報(bào)告，并退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。
浙江省醫(yī)保局、省法院、省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委聯(lián)合召開2024年全省醫(yī) ?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作會(huì)議。省醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)徐良平出席會(huì)議并講話，省法院、省檢察 院、省公安廳、省衛(wèi)健委負(fù)責(zé)人參會(huì)并部署工作。省醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)、一級(jí)巡視員黃樹良主持會(huì)議。一是堅(jiān)持高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)打欺詐騙保。對(duì)踐踏底線、觸碰紅線、性質(zhì)惡劣的欺詐騙保行為， 實(shí)施重拳打擊。重點(diǎn)打擊虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購(gòu)藥等欺詐騙保行為。二是堅(jiān)持查改并重，推進(jìn)綜合巡查。創(chuàng)新“安全體檢綜合巡查”監(jiān)管機(jī)制，全面推進(jìn)“綜合巡查、主體自查、日常核查、集中聯(lián)查、飛行檢查、智慧測(cè)查、機(jī)構(gòu)協(xié)查、社會(huì)督查”八查行動(dòng)。三是強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，筑牢“三道防線”。不斷完善非 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管布局。四是強(qiáng)化治本之策，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制。一體推進(jìn)打擊整治和源頭防 五是強(qiáng)化分工合作，抓實(shí)多方聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)部門協(xié)同和上下聯(lián)動(dòng)，形成工作合力。六是強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，打 造醫(yī)保鐵軍。深入開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治。會(huì)上，紹興市醫(yī)保局、婺城區(qū)檢察院、東陽市公安局、德清縣衛(wèi)健局作了交流發(fā)言。駐省衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān) 察組及省司法廳、省財(cái)政廳、省審計(jì)廳、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省中醫(yī)藥管理局、省藥監(jiān)局等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人在主 會(huì)場(chǎng)參會(huì)，各市醫(yī)保局、法院、檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)健委等單位負(fù)責(zé)人在分會(huì)場(chǎng)參會(huì)。
河北省醫(yī)療保障局
關(guān)于印發(fā)《醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年
活動(dòng)工作方案》的通知
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于做好2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》精神，決定在全省組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動(dòng)。整體圍繞深入貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。強(qiáng)烈打擊欺詐騙保運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接等手段依法依規(guī)從嚴(yán)快處。深入推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為，不斷提升基金監(jiān)管的有效性。以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為依托構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，實(shí)現(xiàn)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合，推動(dòng)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。將完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制貫穿活動(dòng)始終，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制。
廣州市醫(yī)保局
提升監(jiān)管效能，堅(jiān)決守護(hù)基金安全
一是健全監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。推動(dòng)行刑、行紀(jì)銜接工作機(jī)制進(jìn)一步健全；修訂《集體討論行政執(zhí)法決定的工作規(guī)則》，健全完善“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，構(gòu)建多部門綜合監(jiān)管態(tài)勢(shì)；承擔(dān)國(guó)家反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)控試點(diǎn)任務(wù)，探索優(yōu)化智能監(jiān)管機(jī)制。二是豐富日常檢查形式。落實(shí)日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、線索核查等多元復(fù)合檢查機(jī)制，開展市級(jí)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和“雙隨機(jī)、一公開”現(xiàn)場(chǎng)檢查。創(chuàng)新推出“自查+督導(dǎo)”全新基金監(jiān)管模式，印發(fā)兩批《規(guī)范使用醫(yī)?；鹭?fù)面清單》，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)自查自糾。三是深化專項(xiàng)整治成效。聚焦精神類疾病、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域及重點(diǎn)藥品和耗材清單，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等多部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)；會(huì)同公安部門開展打擊騙取生育津貼專項(xiàng)行動(dòng)；綜合數(shù)據(jù)分析、病歷評(píng)審、現(xiàn)場(chǎng)取證等監(jiān)管手段，多措并舉推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)欺詐騙保線索查辦。全年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8,749家。
江西省醫(yī)保局
2024年江西省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作啟動(dòng)。省醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)蔡曉季出席當(dāng)日的動(dòng)員部署會(huì)并講話，省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委員會(huì)、省市場(chǎng)監(jiān)督管理局、省藥品監(jiān)督管理局、省中醫(yī)藥管理局、省紀(jì)委省監(jiān)委駐省衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組有關(guān)負(fù)責(zé)同志出席會(huì)議。省醫(yī)療保障局一級(jí)巡視員何桑主持會(huì)議。
會(huì)議指出，集多部門之力，集中開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署的政治要求，是維護(hù)人民群眾切身利益的具體舉措，是促進(jìn)我省醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展的必然要求，是應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢(shì)的迫切需要。各地各部門要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要指示批示精神，落實(shí)省委、省政府和國(guó)家醫(yī)保局工作要求，切實(shí)增強(qiáng)打擊欺詐騙保的政治自覺，全力開展專項(xiàng)整治攻堅(jiān)戰(zhàn)，集中力量打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院、虛假診療、虛假購(gòu)藥以及倒賣醫(yī)保藥品等惡性的欺詐騙保問題，要聚焦重點(diǎn)、自查自糾、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、查透查實(shí)、重拳出擊、規(guī)范執(zhí)法，務(wù)實(shí)推動(dòng)各項(xiàng)任務(wù)落地見效，兜牢基金安全底線，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為奮力譜寫中國(guó)式現(xiàn)代化江西篇章作出醫(yī)保貢獻(xiàn)。
會(huì)后，與會(huì)人員還參加了打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治業(yè)務(wù)培訓(xùn)，相關(guān)單位分別圍繞專項(xiàng)整治工作文件解讀、公安刑偵、現(xiàn)場(chǎng)檢查和執(zhí)法、數(shù)據(jù)提取和監(jiān)管規(guī)則運(yùn)用等有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行授課。
各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局等部門負(fù)責(zé)同志和相關(guān)工作人員共140余人參會(huì)參訓(xùn)。
實(shí)踐建議：
1、完善內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制：醫(yī)院應(yīng)建立完善的內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，明確各部門、各科室在醫(yī)保基金使用中的職責(zé)和權(quán)限，確保醫(yī)保基金使用的規(guī)范性和合理性。
2、開展全員培訓(xùn)：組織全院職工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高全院職工對(duì)醫(yī)保政策的理解和認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)規(guī)范使用醫(yī)保基金的意識(shí)和能力。
3、建立自查自糾制度：醫(yī)院應(yīng)制定自查自糾制度，定期對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行全面自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性和安全性。
02、強(qiáng)化飛檢應(yīng)對(duì)，確保合規(guī)性
政策背景：飛行檢查力度加大，全面覆蓋，并注重后續(xù)處置和整改。
河北關(guān)于印發(fā)《醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動(dòng)工作方案》的通知中提出關(guān)于欺保騙保警告處罰，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升，持續(xù)鞏固不敢騙的高壓態(tài)勢(shì)。深入推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為，不斷提升基金監(jiān)管的有效性。做精飛行檢查。按照“以上查下、交叉互查”原則，綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)性質(zhì)和類別、基金支出排名等因素，制定省級(jí)飛行檢查計(jì)劃。推動(dòng)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
浙江省2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作會(huì)議上提出，要堅(jiān)持查改并重，推進(jìn)綜合巡查。創(chuàng)新“安全體檢綜合巡查”監(jiān)管機(jī)制，全面推進(jìn)“綜合巡查、主體自查、日常核查、集中聯(lián)查、飛行檢查、智慧測(cè)查、機(jī)構(gòu)協(xié)查、社會(huì)督查”八查行動(dòng)。
實(shí)踐建議：
1、加強(qiáng)飛檢準(zhǔn)備：醫(yī)院應(yīng)提前了解飛檢政策和要求，做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，確保飛檢過程中能夠全面、準(zhǔn)確地提供相關(guān)資料和信息。
2、積極配合飛檢：在飛檢過程中，醫(yī)院應(yīng)積極配合檢查人員的工作，提供真實(shí)、完整的資料和信息，確保飛檢工作的順利進(jìn)行。
3、認(rèn)真整改問題：針對(duì)飛檢中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行整改，并及時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告整改情況，確保問題得到及時(shí)、有效的解決。
03、數(shù)據(jù)賦能，提升監(jiān)管水平
政策背景：多地提出要加強(qiáng)數(shù)據(jù)賦能，利用醫(yī)保信息平臺(tái)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等科技手段，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準(zhǔn)化、智能化水平。
浙江省、重慶市發(fā)布“2024年全省醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作會(huì)議”召開。會(huì)議指出，過去的一年，全省各級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同公安、衛(wèi)健、財(cái)政、藥監(jiān)、檢察等部門，通過飛行檢查、專項(xiàng)治理、日常巡查等方式，不斷加大醫(yī)保領(lǐng)域監(jiān)管力度，專項(xiàng)整治工作取得明顯成效。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，各級(jí)醫(yī)保部門要深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管系列重要指示批示精神，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委省政府的決策部署，堅(jiān)決扛起維護(hù)醫(yī)?；鸢踩恼呜?zé)任。扎實(shí)做好2024年專項(xiàng)整治工作，堅(jiān)持高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)打欺詐騙保、堅(jiān)持查改并重，推進(jìn)綜合巡查、強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，筑牢“三道防線”、強(qiáng)化治本之策，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制、強(qiáng)化分工合作，抓實(shí)多方聯(lián)動(dòng)、強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，打造醫(yī)保鐵軍。深入開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動(dòng)工作方案》持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。加強(qiáng)行政執(zhí)法培訓(xùn)，強(qiáng)化以案釋法、案例教學(xué)，依法依規(guī)開展行政執(zhí)法，規(guī)范行政處罰和自由裁量權(quán)，高質(zhì)量完成國(guó)家醫(yī)保行政執(zhí)法試點(diǎn)，提高監(jiān)管法治化水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。
實(shí)踐建議：
1、完善信息系統(tǒng)：醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，為智能監(jiān)管提供有力支撐。
2、加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析：利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行深入挖掘和分析，發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和問題，為醫(yī)院管理層提供決策支持。
3、配合智能監(jiān)管：積極配合醫(yī)保部門開展智能監(jiān)管工作，接受監(jiān)管部門的指導(dǎo)和監(jiān)督，確保醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性和安全性。
04、典型案例警示，以案促改
政策背景：多地通過曝光典型案例的方式，警示醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)?；?。
關(guān)于海南省醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2024年第一期、第二期曝光典型案例指出：
經(jīng)?？谑嗅t(yī)療保障局核查，發(fā)現(xiàn)海南６家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊叱块_具司美格魯肽注射液，8家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金。
一、海南成美醫(yī)院有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P
2022年9月8日至2023年8月7日期間該院超量開藥，涉及違規(guī)金額2,441.88元，造成醫(yī)保基金損失1,428.50元。
二、海南省腫瘤醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金被處罰
2022年11月2日至2023年3月3日期間該院超量開藥，涉及違規(guī)金額20,636.28元，造成醫(yī)保基金損失11,815.80元。
三、?？谑泄强婆c糖尿病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P
2022年6月1日至2022年12月15日期間該院超量開藥，涉及違規(guī)金額1,771.56元，造成醫(yī)?；饟p失1,355.24元。
四、海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P
2022年11月9日至2023年6月16日期間該院超量開藥，涉及違規(guī)金額1,436.40元，造成醫(yī)保基金損失1,098.84元。
五、海南省人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P
2023年3月8日至2023年6月16日期間該院超量開藥，涉及違規(guī)金額957.60元，造成醫(yī)?；饟p失732.58元。
六、海口市人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P
2023年1月24日至2023年10月17日期間該院超量開藥，涉及違規(guī)金額30,882.60元，造成醫(yī)?；饟p失23,625.10元。
七、海南國(guó)瑞中醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P
2021年6月1日至2022年10月30日期間存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、部分藥品（醫(yī)用耗材）違反政策加成等違法違規(guī)行為，違規(guī)金額1,733,119.48元。行政罰款814,820.73元
八、海南中德骨科醫(yī)院有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P
2020年1月1日至2022年8月31日期間存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍、部分藥品（醫(yī)用耗材）溢庫(kù)銷售等違規(guī)行為，違規(guī)金額5,890,831.10元。行政罰款1,114,576.22元
實(shí)踐建議：
1、加強(qiáng)案例學(xué)習(xí)：醫(yī)院應(yīng)組織職工學(xué)習(xí)典型案例，了解案例中存在的問題和教訓(xùn)，提高職工對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫木栊院鸵?guī)范性。
2、舉一反三：針對(duì)典型案例中存在的問題，醫(yī)院應(yīng)舉一反三，開展自查自糾和專項(xiàng)整治工作，確保類似問題不再發(fā)生。
3、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)：通過加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和責(zé)任意識(shí)，減少因個(gè)人利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致的醫(yī)?；疬`規(guī)行為。
總之，醫(yī)院在醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作中應(yīng)積極響應(yīng)政策要求，加強(qiáng)內(nèi)部管理、完善信息系統(tǒng)、配合監(jiān)管工作、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的工作，確保醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性和安全性。同時(shí)，醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通和協(xié)作，共同推動(dòng)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作的深入開展。
來源：院長(zhǎng)微課堂
