在醫(yī)保支付方式改革中，當(dāng)一個病例根據(jù)DRG/DIP系統(tǒng)被分入某個特定的病組或病種后，通常情況下，醫(yī)保會根據(jù)該病組或病種的預(yù)定支付標(biāo)準(zhǔn)進行付費。然而，也存在一些特殊情況，導(dǎo)致實際支付可能與預(yù)定的支付標(biāo)準(zhǔn)不同。
高倍率病例：如果一個病例的實際醫(yī)療費用遠高于該病組/病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，可能會被視為高倍率病例。在這種情況下，為了確保醫(yī)院不會因為收治高成本病例而遭受經(jīng)濟損失，醫(yī)?？赡軙扇√厥獾闹Ц斗绞?，比如采用與正常倍率病例不同的費用計算公式，以覆蓋實際發(fā)生的醫(yī)療費用；比如，對于超高倍率的病例，還會采用特例單議的方式進行補償。
對于使用新技術(shù)或治療特殊病例導(dǎo)致的高成本，高倍率能夠為醫(yī)院提供合理的經(jīng)濟補償，避免醫(yī)院因財務(wù)壓力而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
低倍率病例：相反，如果實際醫(yī)療費用低于支付標(biāo)準(zhǔn)，這可能被視為低倍率病例。在這種情況下，如果按照該病組或病種的支付標(biāo)準(zhǔn)進行付費，可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸬睦速M，通過合理的低倍率管理，例如采用與正常倍率病例不同的費用計算公式，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。
高低倍率
上圖展示了某地市的高低倍率情況，低倍率為0.4倍，高倍率為2倍，極高倍率為3倍以上。那么通過這個圖我們可以得出以下結(jié)論。
1、高倍率病例：費用高于病組標(biāo)桿界值的病例，即藍色區(qū)間的病例，這部分病例，按照計算公式必然虧損，醫(yī)保會使用特殊的計算公式來進行補償，對于部分極高倍率的病例，有的地市會采取專家組評議的方式予以補償，總體來說，在賬面上，這部分病例屬于虧損病例。
2、低倍率病例：費用低于病組標(biāo)桿界值的病例，即灰色區(qū)間的病例，這部分病例，如果按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)，必然盈利，醫(yī)保為了防止基金損失，會采用適合這部分病例的計算公式予以支付。在賬面上，這部分病例的盈虧不會有太大波動，盈虧基本持平。
3、正常倍率病例：除高倍率和低倍率以外的病例，這部分分為綠色盈利區(qū)間和紅色虧損區(qū)間，超過標(biāo)桿值必然虧損，可以簡單的理解標(biāo)桿值為病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。
對于正常倍率病例來說，住院總費用控制在0.4-1倍的區(qū)間，就可以從賬面上盈利；費用控制在1倍-2倍區(qū)間，賬面上，病例是虧損的。
總結(jié)：
如果醫(yī)院要在賬面上盈利，住院總費用控制在綠色區(qū)間即可，且越靠近綠色區(qū)域的左邊，賬面盈利越高，當(dāng)年的快樂就越高；來年，該病組或病種隨著全市醫(yī)院的這種有效的這種行為，標(biāo)桿值會變小，導(dǎo)致綠色區(qū)間會縮短。這也是DRG/DIP付費實施細則的引導(dǎo)作用。
當(dāng)然，這里面還有些違規(guī)操作，通過改變診斷次序或者主手術(shù)次序，或者無中生有的增加手術(shù)操作等，會讓病例的入組由較低的支付標(biāo)準(zhǔn)進入較高的支付標(biāo)準(zhǔn)，涉及到各種高套的行為，使得各醫(yī)院的競爭變得更加不公平，也給醫(yī)保監(jiān)管帶來了更大的難度。
醫(yī)保也有兜底的“總額預(yù)算”的法寶，懶政可采用此法；勤政，就得在DRG/DIP監(jiān)管方面多想想更精細化的管理措施了。
作者：醫(yī)保學(xué)生
