醫(yī)療作為社會(huì)民生的三駕馬車之一，作為與百姓生活息息相關(guān)的核心領(lǐng)域，其任何的變動(dòng)或改革都會(huì)引起民眾“蝴蝶效應(yīng)”般的回應(yīng)，成為萬(wàn)眾的焦點(diǎn)，對(duì)于政策制定者來(lái)說(shuō)，事關(guān)國(guó)家、社會(huì)的安全穩(wěn)定和繁榮，不可不察也。
一、醫(yī)療改革的過(guò)往
生老病死是民生大事，卻均與醫(yī)療有關(guān)。因而，醫(yī)療是最大的民生，醫(yī)療改革就是最大的民生改革。自新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)一直在尋找一條適合中國(guó)特色的醫(yī)療服務(wù)道路，為此制定過(guò)不同的醫(yī)療保障制度和體系，主要分以下三個(gè)階段：
1.新中國(guó)成立之初的免費(fèi)醫(yī)療。
我們仿照前蘇聯(lián)，建立了城鎮(zhèn)職工、居民免費(fèi)醫(yī)療，農(nóng)村居民合作醫(yī)療的保障體系，依托計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“小社會(huì)、全體系”進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，依靠廣大的赤腳醫(yī)生實(shí)施網(wǎng)格式、“點(diǎn)線面”式的區(qū)域保障，滿足了老百姓初級(jí)的醫(yī)療需求，其中赤腳醫(yī)生曾被聯(lián)合衛(wèi)生組織作為第三世界的典范向全世界推廣。
2.改革開(kāi)放的保險(xiǎn)醫(yī)療。
建國(guó)初期的“國(guó)有國(guó)醫(yī)、廠有廠醫(yī)、鄉(xiāng)有鄉(xiāng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)模式確實(shí)能夠覆蓋到絕大部分人群，但帶來(lái)的一個(gè)核心問(wèn)題是服務(wù)質(zhì)量的不均衡，這種以人群職業(yè)、居住地分類的醫(yī)療模式與以疾病類型的分級(jí)診療是完全不同的，它的執(zhí)行和運(yùn)轉(zhuǎn)依靠計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“計(jì)劃”，一旦計(jì)劃經(jīng)濟(jì)本身發(fā)生改革，醫(yī)療保障模式就必然受到波動(dòng)。以吹響改革開(kāi)放號(hào)角的十一屆三中全會(huì)召開(kāi)后，國(guó)家建設(shè)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心后，首先受到?jīng)_擊的是國(guó)有、集體企業(yè)，企業(yè)的鐵飯碗打破后，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的洗禮讓很多企業(yè)失去了利潤(rùn)空間，也無(wú)法承擔(dān)起企業(yè)職工的醫(yī)療費(fèi)用。在農(nóng)村實(shí)行的土地聯(lián)產(chǎn)責(zé)任承包制，讓農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)哺養(yǎng)的“赤腳醫(yī)生”失去了經(jīng)濟(jì)來(lái)源，也活不下去了。當(dāng)舊的醫(yī)療服務(wù)模式無(wú)法進(jìn)行下去的時(shí)候，醫(yī)療改革便接踵而至。這一輪醫(yī)療改革的參照物變成了西方發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體醫(yī)療服務(wù)模式，從城鎮(zhèn)職工開(kāi)始入手，建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，設(shè)立了醫(yī)療保障基金，用新型農(nóng)村合作醫(yī)療取代老的農(nóng)村合作醫(yī)療，初步建立了醫(yī)療保障體系。
3.新時(shí)期的全民醫(yī)療。
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人們對(duì)健康需求的“渴望”，改革開(kāi)放后建立的醫(yī)療服務(wù)體系雖然倡導(dǎo)以疾病嚴(yán)重程度作為在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的依據(jù)，但卻并沒(méi)有從制度和政策層面進(jìn)行強(qiáng)制。相反，任何患者都有選擇就醫(yī)場(chǎng)所的自由。為了獲得更好的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，患者爭(zhēng)相涌入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不斷擁擠的人群推升了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，最終導(dǎo)致了“看病難、看病貴”。于是，另一場(chǎng)醫(yī)療改革便迫在眉睫。本輪醫(yī)療改革從兩個(gè)方向入手，一個(gè)方向是改革醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞?，從過(guò)去的以項(xiàng)目支付為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑种蹈顿M(fèi)為主；另一方向是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的改革，從績(jī)效分配方式，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡，分級(jí)診療落實(shí)等方面用力。同時(shí)，把城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)保合并為居民醫(yī)保，真正建成了符合中國(guó)特色的全民醫(yī)保體系。
二、醫(yī)療改革方向中的未來(lái)
從馬克思主義辯證唯物主義的觀點(diǎn)來(lái)看，醫(yī)療改革沒(méi)有終點(diǎn)，永遠(yuǎn)都在路上，需要結(jié)合時(shí)代的變化，持續(xù)不斷進(jìn)行調(diào)整，但制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人們需求等會(huì)約束醫(yī)療改革的總體方向和變革邊界。可以預(yù)見(jiàn)，未來(lái)醫(yī)療改革將有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
1.政治體系決定醫(yī)療改革的主要屬性。
我國(guó)已建立了覆蓋全社會(huì)所有人群的基本醫(yī)療保障體系，這一制度是開(kāi)創(chuàng)性的，是與全球213個(gè)經(jīng)濟(jì)體完全不同的醫(yī)療服務(wù)體系。我們沒(méi)有建立西歐等發(fā)達(dá)國(guó)家的免費(fèi)醫(yī)療保障制度，也未照抄照搬美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而是借鑒各個(gè)國(guó)家形成的醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療救助等一體化綜合保障模式，其根源既有我國(guó)的具體國(guó)情，更重要的是社會(huì)主義國(guó)家制度決定的。這一制度把社會(huì)的公平公正和全社會(huì)所有人群放在最重要的位置；這一制度堅(jiān)持以公立醫(yī)院為主體的服務(wù)架構(gòu)。因而，未來(lái)醫(yī)療改革堅(jiān)持以公立醫(yī)院為主體的結(jié)構(gòu)特征是不會(huì)改變的，醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家行為特征也是不會(huì)改變的，保障全社會(huì)所有人群享有的健康權(quán)利只會(huì)越來(lái)越好。醫(yī)療改革的方向就像消除絕對(duì)貧困一樣，會(huì)聚集消除醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“貧富”差距，讓所有人員享受政策的優(yōu)越性和醫(yī)療進(jìn)步的紅利。
2.經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定醫(yī)療改革的主要特征。
任何的改革都不是憑空產(chǎn)生的。改革作為上層建筑，必須有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)來(lái)奠基，依靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展來(lái)實(shí)現(xiàn)。回顧我國(guó)從新中國(guó)成來(lái)以來(lái)所有醫(yī)療保障的方式，以及推動(dòng)醫(yī)療改革的動(dòng)力，背后都有經(jīng)濟(jì)的影子。建國(guó)之初，我國(guó)實(shí)行以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為主導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)制度，伴隨的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)的計(jì)劃醫(yī)療；改革開(kāi)放后，引入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。這一時(shí)期出現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)辦醫(yī)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物。新時(shí)期，我國(guó)GDP總量躍居世界第二，將發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，推動(dòng)供給側(cè)改革，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外兩個(gè)循環(huán)。此時(shí)，醫(yī)療改革的方向同樣是讓醫(yī)療資源在醫(yī)療改革中發(fā)揮主導(dǎo)作用，把醫(yī)療資源的再分配作為供給側(cè)醫(yī)療改革一個(gè)措施。從這一規(guī)律來(lái)預(yù)測(cè)，今后醫(yī)療改革方向一定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、經(jīng)濟(jì)特征相互對(duì)應(yīng)，相互適應(yīng)，相互成就。
3.健康需求決定醫(yī)療改革的主要任務(wù)。
醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象是人民群眾，守護(hù)的是人民群眾的健康，這是醫(yī)療服務(wù)的終點(diǎn)與起點(diǎn)，更是醫(yī)療改革的立足點(diǎn)和著力點(diǎn)。建國(guó)之初的前蘇聯(lián)式計(jì)劃醫(yī)療，是建立在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱、西方醫(yī)療服務(wù)體系尚未完整建立的基礎(chǔ)上，采用了免費(fèi)醫(yī)療、職工醫(yī)療、鄉(xiāng)村醫(yī)療的服務(wù)模式。然而，這一模式是建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，它本身限制了人民群體自由選擇醫(yī)療資源的權(quán)利，也等于制約了人們向往更好健康的追求，尤其當(dāng)改革開(kāi)放后，各類資源可以全社會(huì)流動(dòng)后，人們更希望獲得最好的醫(yī)療資源。這時(shí)，醫(yī)療改革便朝著允許患者自由流動(dòng)、自由選擇、自由就醫(yī)，以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)服務(wù)的模式，為人民群眾提供多樣性的醫(yī)療服務(wù)。然而，患者未加辨別、一味地追求優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源。導(dǎo)致了大量患者涌入大型醫(yī)院，推高了服務(wù)價(jià)格，造成了看病難看病貴的問(wèn)題。此時(shí)醫(yī)療改革的任務(wù)便是分級(jí)診療和優(yōu)質(zhì)資源的再分配，這也是當(dāng)前醫(yī)療改革正在進(jìn)行的事。未來(lái)，當(dāng)我們實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興，以及2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)后，醫(yī)療改革的任務(wù)仍然圍繞人民群眾的健康需求，把按需治療和按級(jí)治療融合起來(lái)，更好地保障人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康需求。
4.提升效率決定醫(yī)療改革的主要手段。
如果把醫(yī)療改革分為宏觀和微觀兩個(gè)維度來(lái)看。那么，國(guó)家層面的醫(yī)保改革、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、公共衛(wèi)生體系的建立則是宏觀環(huán)境方向的改革，是結(jié)合政治、經(jīng)濟(jì)制度和人民群眾需求來(lái)推動(dòng)的。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革則是內(nèi)環(huán)境和微觀環(huán)境的變革。醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)是服務(wù)，這與其它服務(wù)業(yè)的發(fā)展規(guī)律是一樣的，同樣遵循效率優(yōu)先、效益第一的原則。因而，圍繞如何提升醫(yī)療服務(wù)的效率和效益同樣是醫(yī)療改革之身要努力實(shí)現(xiàn)的方向。如果分析當(dāng)前正在執(zhí)行的集中采購(gòu)、取消公立醫(yī)院“回款權(quán)”、實(shí)行新績(jī)效改革等具體改革措施，均是在提升醫(yī)療服務(wù)的效率、醫(yī)?；鹄玫男省傩障硎軆r(jià)值醫(yī)療的效率，相信未來(lái)的改革仍然會(huì)在這一基礎(chǔ)上進(jìn)行，這是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的經(jīng)濟(jì)屬性、市場(chǎng)特征決定的。
5.民眾焦點(diǎn)決定醫(yī)療改革的主要方向。
人民群眾的健康需求是醫(yī)療改革的主要參考物，但任何好的制度需要好的執(zhí)行和落地。人們需要干凈整潔的環(huán)境，胸懷仁心的醫(yī)務(wù)人員，舒心安心的診療體驗(yàn)，這是民眾關(guān)心的焦點(diǎn)，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部本身應(yīng)努力的方向，但如果在服務(wù)理念上發(fā)生偏移，尤其是醫(yī)療服務(wù)中的支點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員，其自身出現(xiàn)職業(yè)道德問(wèn)題，那將嚴(yán)重侵蝕人們的期望，出現(xiàn)不正常、畸形的醫(yī)患關(guān)系，最終損害的是國(guó)家公信力，產(chǎn)生社會(huì)信任危機(jī)，引發(fā)社會(huì)問(wèn)題。如當(dāng)前正在進(jìn)行的醫(yī)療反腐，實(shí)際上也是醫(yī)療改革的一個(gè)部分，起到凈化醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的風(fēng)氣，樹(shù)立正確的服務(wù)理念和價(jià)值觀，更是對(duì)應(yīng)民眾關(guān)注的焦點(diǎn)，損害的是極少數(shù)人的利益，獲益的卻是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)群體和患者的利益?？梢?jiàn)，老百姓未來(lái)關(guān)注什么，醫(yī)療改革就會(huì)向什么方向前進(jìn)。
未來(lái)的醫(yī)療改革一定與我國(guó)現(xiàn)有政治制度、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相適應(yīng)，以價(jià)值醫(yī)療為牽引，把疾病分類作為供給側(cè)改革的坐標(biāo)，向提升醫(yī)保基金使用效率，回歸醫(yī)療服務(wù)的福利屬性，增強(qiáng)民眾的幸福感等方面發(fā)展，從而建立起一套我國(guó)獨(dú)有的、具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系，這或許就是未來(lái)醫(yī)療改革的方向。
來(lái)源 ：健康界
