在我們的傳統(tǒng)認知里，私立醫(yī)院和保險的結(jié)合通常是和高端醫(yī)療險聯(lián)系在一起的。私立醫(yī)院由于其舒適的環(huán)境和周到的服務(wù)，滿足了中高端客戶日常就醫(yī)需求；但在大病救治的醫(yī)療水平上，公立醫(yī)院更有優(yōu)勢，民眾也更加信賴公立醫(yī)院。因此，像百萬醫(yī)療險這類主打大病醫(yī)療保障而非高頻就醫(yī)體驗的險種中，保障范圍是局限在公立醫(yī)院的普通部。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，私立醫(yī)院中涌現(xiàn)出一批在?？祁I(lǐng)域能夠和頭部公立醫(yī)院媲美的佼佼者，非公立醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀和問題，探討非公立醫(yī)療機構(gòu)和百萬醫(yī)療險融合的可行性建議。

非公醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀

1.1 市場概況

我國醫(yī)療機構(gòu)的分類方式多種多樣。需要注意，醫(yī)院的不同分類方式之間會有交叉，比如公立醫(yī)院都是非盈利性醫(yī)院，而民營醫(yī)院既有非盈利性又有盈利性醫(yī)院，這兩者的差異體現(xiàn)在醫(yī)院的收費水平上。又比如，平日熟知的“三甲醫(yī)院”是按照醫(yī)院等級進行共三級十等劃分，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院都遵循這套分類標準。本文探討的非公醫(yī)療機構(gòu)主要指民營醫(yī)院。

民營醫(yī)療是我國醫(yī)療體系中不可或缺的重要組成部分，大力發(fā)展民營醫(yī)療是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的必然趨勢之一。我國醫(yī)療體系以公立醫(yī)療機構(gòu)為主體，龐大、優(yōu)質(zhì)的公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)為民眾提供著完備的醫(yī)療服務(wù)，保障了民眾的就醫(yī)需求。但是，由于我國人口眾多、區(qū)域發(fā)展相對不均衡、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中等原因，優(yōu)質(zhì)公立醫(yī)院負擔過重，難以滿足民眾的就醫(yī)需要。同時，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，民眾對醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷提高。如何解決醫(yī)療領(lǐng)域的供需矛盾，在緩解公立醫(yī)院壓力的同時能夠向民眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)，是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容。

民營醫(yī)院作為一種多元化的醫(yī)療服務(wù)模式，具有緊跟市場需求、富于創(chuàng)新、靈活性強等天然優(yōu)勢。民營醫(yī)院的發(fā)展，既能對公立醫(yī)院為主的醫(yī)療體系形成有力補充，又能促進我國醫(yī)療資源的市場化流動；既緩解了公立醫(yī)院的壓力，又增加了醫(yī)療行業(yè)的整體活力，為民眾提供了更加豐富的就醫(yī)選擇和醫(yī)療服務(wù)，對我國整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展有著重大意義。

與此同時，我國蓬勃發(fā)展的資本市場也對民營醫(yī)療的發(fā)展起到了大力推動作用，而資本的認可也從側(cè)面印證了我國民營醫(yī)療廣闊的發(fā)展前景。

1.2 政策支持

任何行業(yè)的發(fā)展，既需要市場需求的支撐，也離不開國家制度的保障。近幾年，我國積極出臺多項政策，大力支持民營醫(yī)療發(fā)展。不斷完善的國家政策為我國民營醫(yī)療的發(fā)展明確了定位、建立了制度、指明了方向。

1.3 經(jīng)營問題

在市場需求、資本助力和政策支持的共同作用下，我國民營醫(yī)療得到了長足的發(fā)展，但行業(yè)快速發(fā)展的同時，也難免遇到一些問題，總結(jié)起來主要有以下兩方面：

一方面，由于民營醫(yī)院數(shù)量眾多，醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)營規(guī)范度參差不齊，行業(yè)內(nèi)良莠并存，民眾普遍對民營醫(yī)院缺乏信任，整體評價不高。且早年間行業(yè)負面新聞頻出，民眾對行業(yè)的負面印象根深蒂固。雖然近幾年，國家加強了對行業(yè)的管理，大力規(guī)范行業(yè)行為，行業(yè)整體面貌有所好轉(zhuǎn)，但如何重新獲取民眾的信任，依然是困擾整個民營醫(yī)療行業(yè)的一大難題。

另一方面，民營醫(yī)院雖然數(shù)量眾多，但醫(yī)院規(guī)模普遍較小，雖然數(shù)量是公立醫(yī)院的兩倍，但床位數(shù)僅為公立醫(yī)院的40%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)不到公立醫(yī)院的30%。且目前民營醫(yī)院多集中在醫(yī)美、口腔、眼科、孕嬰等偏消費類?？祁I(lǐng)域，重大疾病治療的先進技術(shù)和學科建設(shè)還相對薄弱，與公立醫(yī)院相比缺乏核心競爭力。

非公醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療險融合難題 

雖然非公醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多，且收入和數(shù)量保持高速增長率，但是醫(yī)療險產(chǎn)品對非公醫(yī)療機構(gòu)的接受程度各不相同。

2.1 定價風險

醫(yī)療險的定價主要由住院率和住院費用兩大因素。我們將理賠數(shù)據(jù)中的醫(yī)院分為公立二級以上醫(yī)院和其他醫(yī)院（民營醫(yī)院）進行分析。從住院費用看，民營醫(yī)院的理賠金額呈現(xiàn)快速上升趨勢，而且平均住院費用顯著高于公立二級以上醫(yī)院，這可能與民營醫(yī)院管理水平和盈利目標等因素有關(guān)；從住院率看，既往有民營醫(yī)院理賠的被保險人，后續(xù)治療近一半仍去民營醫(yī)院就診，且理賠金額占比更高，這可能與民營醫(yī)院能提供更好的就醫(yī)環(huán)境、更便捷的床位觸達有關(guān)。

2.2 經(jīng)營風險

民營醫(yī)院數(shù)量眾多，分布廣泛，管理精細度各不相同，因此某些醫(yī)院出現(xiàn)了經(jīng)營不規(guī)范、騙保問題等現(xiàn)象，對患者醫(yī)治、醫(yī)保運營等方面造成不良影響。

由此可見，民營醫(yī)院的行業(yè)定位和自身經(jīng)營是阻礙民營醫(yī)院和醫(yī)療險的融合的主要難題。盲目將所有民營醫(yī)院納入醫(yī)療險勢必會產(chǎn)生大量糾紛、提高運營成本；即使將民營醫(yī)院范圍縮窄在二級及以上也會面臨成本增加的難題。因此，保險公司將民營醫(yī)院與醫(yī)療險融合需要在風險可控的前提下尋找合適的平衡點。

非公醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療險融合思路

3.1 思路啟示

目前百萬醫(yī)療有一個非公醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療險融合的成功案例——質(zhì)子重離子責任。這項責任為被保險人在上海質(zhì)子重離子醫(yī)院接受的質(zhì)子重離子治療費用提供報銷保障，這里的上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院,暨復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心，其強勢學科就是對指定癌癥提供質(zhì)子重離子的放射治療。

3.2 破局方法

受質(zhì)重責任的啟發(fā)，我們認為具有專業(yè)優(yōu)勢的民營醫(yī)院適合作為民營醫(yī)院與醫(yī)療險融合的破局點。這樣的三方合作對被保險人、民營醫(yī)院和保險公司都有極大好處。

選取在?？祁I(lǐng)域醫(yī)療水平高、市場信譽好的民營醫(yī)院，開發(fā)“特定疾病+治療方式”的保險責任加入百萬醫(yī)療產(chǎn)品。借助醫(yī)療險的支付功能，打通被保險人的就醫(yī)需求和民營醫(yī)院先進的醫(yī)療資源，探索新場景下保險公司同醫(yī)療資源提供方的合作空間，為保險公司經(jīng)營醫(yī)療險提供新思路。

非公醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療險發(fā)展暢想

市場對非公醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展存在許多聲音，比如承接特需服務(wù)與公立醫(yī)院差異化競爭，比如借助醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的形式抱團取暖等?？梢钥闯?，挖掘特色和優(yōu)勢互補是民營醫(yī)院發(fā)展的市場聚焦。如何尋找一種黏合劑將民營醫(yī)院的優(yōu)勢聚沙成塔，我們認為未來商保支付可以作為一種嘗試和探索。

民營醫(yī)院的治療領(lǐng)域各有特色，需要差異化對待和分析。比如有些民營醫(yī)院專攻疑難雜癥，患者來源廣，但治療費用高、社保報銷低，患者存在支付缺口；有些醫(yī)院專治某些急性病，患者來源有區(qū)域性和集中性，適合發(fā)揮民營醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢，為當?shù)毓⑨t(yī)院的分流壓力。

同時，這些特色的治療優(yōu)勢需要突破公立醫(yī)院藥占比的限制、需要與器械廠商合作使用先進療法和材料、需要提供良好的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)生的專業(yè)咨詢，這些都造成了民營醫(yī)院治療費用高于公立醫(yī)院的現(xiàn)象。商保利用其風控技術(shù)和支付特點，相信能夠有效聚合雙方優(yōu)勢、突出專業(yè)特色。

來源 ：健康界