作為一種特殊服務(wù)，醫(yī)療本身具有多樣性、高風(fēng)險(xiǎn)、信息不對稱、異質(zhì)性等特點(diǎn)，這使外界難以對醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣進(jìn)行科學(xué)的判別。尤其是，不同醫(yī)院、科室、醫(yī)師之間因收治病例的復(fù)雜與嚴(yán)重程度存在差異，使醫(yī)療服務(wù)的合理、科學(xué)評價(jià)更加困難。
DRG醫(yī)保支付方式改革，通過「病例組合」將臨床過程相近或資源消耗相當(dāng)?shù)牟±殖扇舾山M，每個(gè)組之間制定不同的權(quán)重，來反映各組的「資源消耗情況」，權(quán)重越大，代表資源消耗越多，即難度系數(shù)越高。分組之后，組內(nèi)差異較小，組內(nèi)個(gè)體可直接進(jìn)行比較；組間差異較大，但通過權(quán)重校正之后，不同組之間的比較也成為了可能——DRG績效評價(jià)工具由此形成。錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療行為便被「計(jì)量化、可比化」，不同醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員之間的病種差異由此被打破，醫(yī)療行為的復(fù)雜程度和技術(shù)難度得以體現(xiàn)，大大提升了評價(jià)結(jié)果的科學(xué)與可靠性。
醫(yī)院到底是如何應(yīng)用這一工具的？效果如何？就此專訪河南省兒童醫(yī)院院長周崇臣及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（下稱武漢協(xié)和醫(yī)院）金銀湖院區(qū)副院長郭科。
問：醫(yī)院從什么時(shí)候開始使用DRG作為評價(jià)與管理工具的？
周崇臣：河南省兒童醫(yī)院從2019年探索DRG院內(nèi)評價(jià)方法，從2020年1月份正式開始實(shí)施DRG作為評價(jià)和管理工具的。
郭科：武漢協(xié)和醫(yī)院從2019年開始將DRG作為評價(jià)與管理工具，一開始是將權(quán)重（RW）值納入增量績效考核中對非手術(shù)科室出院病例質(zhì)量的評價(jià)，2020年以后，醫(yī)院將DRG相關(guān)指標(biāo)全面納入科室考核。
該工具最大的優(yōu)點(diǎn)，是對不同專業(yè)、不同疾病、不同復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)，提供了一個(gè)相對客觀的比較依據(jù)。
問：DRG績效評價(jià)使用了哪些指標(biāo)，作用是什么？
周崇臣：DRG在院內(nèi)應(yīng)用的指標(biāo)一般有以下5組：
CMI值（病例組合指數(shù)）：代表的是某病組的難度系數(shù)，醫(yī)院、科室可以根據(jù)CMI值調(diào)整收治病種的量及技術(shù)難度、達(dá)到有效的分級診療的目的、提高科室的醫(yī)療技術(shù)水平；
時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)：根據(jù)醫(yī)院、科室病組的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)和地區(qū)水平的比較，可以準(zhǔn)確有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，以及縮短患者的平均住院日；
中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率：低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡率，用于度量醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量。病例并不危重，一旦發(fā)生死亡，意味著死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床過程，提示臨床或管理過程可能存在問題；
權(quán)重（RW）值：代表著醫(yī)院整體醫(yī)療救治能力，時(shí)間段內(nèi)收治了多少病人；
入組數(shù)：代表醫(yī)院收治病種的寬度，覆蓋多少病種。
郭科：目前我們用于考核的DRG指標(biāo)包括：
每床位權(quán)重——反映每床位的住院服務(wù)產(chǎn)出或每床位負(fù)荷，實(shí)際上包括了工作量和工作難度兩個(gè)維度；
RW≥1.5病例數(shù)占比——反映收治疑難病例的能力，主要用于評價(jià)非手術(shù)科室的收治難度（手術(shù)科室使用三四級手術(shù)率）；
出院患者次均藥費(fèi)（CMI校正后）；
出院患者次均耗費(fèi)（CMI校正后）；
2022年新增各科室出院患者數(shù)量排名前10位DRG組的藥占比、耗占比——主要用于費(fèi)用控制。
問：DRG這些評價(jià)指標(biāo)與國家三級公立醫(yī)院績效考核（即國考）的聯(lián)系有哪些？
周崇臣：一是指標(biāo)來源：DRG全部指標(biāo)來源于病案首頁，而國家三級公立醫(yī)院績效考核中醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行效率等大部分指標(biāo)，也是來源于病案首頁。
二是指標(biāo)覆蓋面：國考指標(biāo)較DRG指標(biāo)更全面、更具體，進(jìn)行靈活性調(diào)整。
郭科：DRG評價(jià)指標(biāo)與國考指標(biāo)是一脈相承的。
比如，國考指標(biāo)中有「住院次均費(fèi)用增幅」、「住院次均藥品費(fèi)用增幅」，與我院DRG考核指標(biāo)中的經(jīng)過CMI校正后出院患者次均藥費(fèi)、出院患者次均耗費(fèi)等，都體現(xiàn)的是費(fèi)用控制尤其是成本控制情況，實(shí)際上，國考相關(guān)指標(biāo)也是用CMI校正后的值進(jìn)行比較。
而國考指標(biāo)中有「出院患者四級手術(shù)占比」，與我院DRG考核指標(biāo)中的三四級手術(shù)率、RW≥1.5病例數(shù)占比、每床位權(quán)重等，都體現(xiàn)的是診療難度。
問：如何利用DRG評價(jià)工具改進(jìn)醫(yī)院管理？
周崇臣：DRG指標(biāo)針對性強(qiáng)，目標(biāo)清晰，使區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量可以進(jìn)行對比分析。
通過對DRG各種指標(biāo)的對比分析，不僅可以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用，而且還可以引領(lǐng)學(xué)科專業(yè)發(fā)展方向。
郭科：我們將DRG指標(biāo)應(yīng)用于「考核」和「醫(yī)療服務(wù)能力」評價(jià)上，一方面形成科室醫(yī)療服務(wù)能力評價(jià)體系，引導(dǎo)科室良性發(fā)展，幫助科室進(jìn)一步找準(zhǔn)自身定位，指引?？坪蛠唽？频陌l(fā)展方向，重點(diǎn)發(fā)展優(yōu)勢病種。
另一方面也有助于精細(xì)化管理，將管理觸角由科室延伸到醫(yī)療組。通過不同醫(yī)療組間DRG指標(biāo)的監(jiān)測，或同一個(gè)DRG組在不同醫(yī)療組間的差異，可進(jìn)一步建立醫(yī)療組的評價(jià)體系，為細(xì)化醫(yī)療組考核打基礎(chǔ)。
此外，還可應(yīng)用于資源管理，如人力、床位、設(shè)備等資源配置或資源調(diào)整的依據(jù)。
問：DRG評價(jià)工具的管理效果如何？最大的難題與挑戰(zhàn)是什么？
周崇臣：使用DRG進(jìn)行管理后，醫(yī)療質(zhì)量得到了非常大的提高，病案首頁質(zhì)量有了質(zhì)的提升，從而也推進(jìn)了三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)的提升。
但是同國考相比，評價(jià)仍不夠全面，同時(shí)在分級診療體系沒有真正有效建立之前，不能真實(shí)評價(jià)學(xué)科水平。
郭科：實(shí)施DRG績效評價(jià)工具之后，我們醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，CMI值和總權(quán)重值穩(wěn)中有升，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)降低，每CMI例均費(fèi)用降低，各項(xiàng)「國考」指標(biāo)也總體向好。
與原有工作量、工作效率指標(biāo)相比，臨床科室的接受度和認(rèn)可度更高，推動(dòng)臨床科室提升服務(wù)效率與內(nèi)涵質(zhì)量，控制成本。
但是目前仍然面臨一系列難題與挑戰(zhàn)：
首先，DRG分組高度依賴病案質(zhì)量，主診斷、主手術(shù)的選擇，手術(shù)/操作及其他診斷的完整性，編碼的準(zhǔn)確性，首頁填寫的規(guī)范性等都對DRG分組有影響。所以醫(yī)院大力推進(jìn)病案首頁質(zhì)量專項(xiàng)提升，推進(jìn)診斷規(guī)范化，強(qiáng)化運(yùn)行病歷過程質(zhì)量管理等，提升病案質(zhì)量，提高DRG分組的準(zhǔn)確性。
其次，DRG指標(biāo)是基于病組費(fèi)用測算的，有一定局限性，無法分離出藥品、耗材費(fèi)用外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，不能完全體現(xiàn)疾病診治難度，尤其是手術(shù)科室，所以我們是靈活應(yīng)用，主要應(yīng)用于非手術(shù)科室的難度考核。
而且，DRG數(shù)據(jù)客觀上受到分組器和標(biāo)桿值的影響。
我們本來應(yīng)用的是CN-DRG和湖北省標(biāo)桿值，武漢市醫(yī)保使用DRG付費(fèi)試點(diǎn)后，我們從2022年起調(diào)整為醫(yī)保版CHS-DRG和醫(yī)保版標(biāo)桿值，同一病種的CMI值有所變化，考核上也全部改用CHS-DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行測算和考核。
問：還有哪些需要完善的地方？
周崇臣：接下來需要進(jìn)一步深化和推進(jìn)DRG績效改革，細(xì)化到科室優(yōu)勢病種分析管理，加快區(qū)域分級診療體系建立，有效分流基層病種。
河南省兒童醫(yī)院作為國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，需進(jìn)一步明確醫(yī)院定位和學(xué)科發(fā)展方向，重點(diǎn)收治疑難危重及罕見病病種，積極開展新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，擴(kuò)大病種收治范圍，體現(xiàn)特色和優(yōu)勢。
郭科：目前我們正在著手改善的，一是考慮?？撇》N差異。部分?？剖罩尾》N差異及波動(dòng)性大或出院病例較少，導(dǎo)致CMI指標(biāo)波動(dòng)大，如重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科等，需單獨(dú)制定考核指標(biāo)。
二是進(jìn)一步完善基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量。如加強(qiáng)臨床路徑管理，各科室主要病種建立臨床路徑；強(qiáng)化病歷質(zhì)量，如加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)控考核，通過診斷規(guī)范化、專科化培訓(xùn)等，提高病案首頁填寫準(zhǔn)確性等。
未來準(zhǔn)備將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步應(yīng)用到醫(yī)療組考核中，落實(shí)醫(yī)療組績效考核。同時(shí)結(jié)合武漢市全面實(shí)施醫(yī)保DRG付費(fèi)，將DRG付費(fèi)的盈虧情況及成本控制情況，也納入管理。
撰文：谷會會
