近年來，輿論關(guān)于中國醫(yī)院與外國醫(yī)院差異的討論一直在持續(xù)著，中外之間的醫(yī)院究竟有沒有差距？有的話差距有多大？這個差距又是什么造成的？為了方便比較，本文主要選擇中國與美國的醫(yī)院作比較，因為目前的中國患者赴外醫(yī)療中，選擇往往都是美國醫(yī)院。 首先要明確一點，拿中國的 301 醫(yī)院和美國的學(xué)校醫(yī)務(wù)室相比，或者拿中國的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所和美國約翰霍普金斯醫(yī)院相比，都純屬田忌賽馬，都是不合適的。總的來說，中美兩國醫(yī)院的差別主要分為兩方面，一方面是醫(yī)院本身的差別，另一方面是醫(yī)護人員的差別。 1.醫(yī)院

在討論中美兩國醫(yī)院之前，我們先來看看兩國各自的醫(yī)院排名。 排名本身很簡單，一目了然，然而排名背后的因素卻很復(fù)雜。 復(fù)旦的這個中國醫(yī)院排名主要取決于兩點，一個是聲譽權(quán)重，一個是科研權(quán)重。由于中國有很多醫(yī)療信息沒有公開化，因此缺乏客觀數(shù)據(jù)用于醫(yī)院排名，根據(jù)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所的公開信息，我無法查閱到這兩個權(quán)重的具體細節(jié)是什么，不清楚“聲譽權(quán)重”是如何進行衡量的，亦不清楚“科研權(quán)重”取決于哪些具體指標(biāo)。相對于復(fù)旦大學(xué)的這個排行榜，我個人認為北京市衛(wèi)計委今年 4 月份發(fā)布的北京市醫(yī)院 DRG 評價排名更加可靠。DRG 是疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups)的縮寫，主要用基于醫(yī)院的診療效果和績效評價，考核因素包括三點，一是醫(yī)療服務(wù)能力，二是醫(yī)療服務(wù)效率，三是醫(yī)療安全。在這個 DRG 排名上，綜合排名靠前的是北醫(yī)三院、協(xié)和醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院和天壇醫(yī)院。然而，目前實施 DRG 排名的地區(qū)非常少，全國 DRG 排名更是遙遙無期，因為目前中國醫(yī)院的診療信息尚未做到全國聯(lián)網(wǎng)。 而美國的醫(yī)院排名則更加公開化，醫(yī)院綜合排名取決于各個專科的排名情況，?？婆琶Q于各種醫(yī)護細節(jié)的排名。比如在綜合排名中，?？婆琶?10 得 2 分，10~20 名得 1 分，梅奧診所只有眼科沒有進入美國醫(yī)院 Top10，在 15 個專科排名中得分高達 29，名列醫(yī)院綜合排名。而?？婆琶麆t有非常多的考核項目，例如在癌癥?？婆琶幸还灿?9 個評價標(biāo)準(zhǔn)，如專家推薦度、患者生存得分、患者安全得分、患者數(shù)量、護士配備、是否是 NCI 癌癥中心以及是否獲得 Magnet 認證等。在中國的醫(yī)院排名中，無法體現(xiàn)患者的治療情況以及護理水平等重要因素。 中國醫(yī)院排名的主要權(quán)重因素是科研排名，因此中國醫(yī)院綜合排名前 100 的全部都是公立醫(yī)院，因為公立醫(yī)院（常常是大學(xué)附屬醫(yī)院）更容易獲得科研基金，更容易吸引到頂尖的專家教授，而私立醫(yī)院無論是在政府支持度還是科研方面都遠遠遜于公立醫(yī)院。與中國相反，美國的榜單中有大量的私立醫(yī)院，比如綜合排名的梅奧診所( Mayo Clinic)和癌癥?？婆琶募o(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心( Memorial Sloan Kettering Cancer Center)都是私立醫(yī)院。 如何在無法實行市場化的醫(yī)療領(lǐng)域推動醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)，是中國政府和中國醫(yī)院管理者需要認真思考的問題。 2.醫(yī)生

說完醫(yī)院，接著就該談?wù)勅肆恕? 無論是什么科室的醫(yī)生，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，無論在什么等級的醫(yī)院，醫(yī)生都是從醫(yī)學(xué)院一步步走過來的。因此，醫(yī)學(xué)院的教育模式，是決定醫(yī)生水平的首要因素。 中美兩國醫(yī)生培養(yǎng)制度的差別主要是，美國有更加嚴苛的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以及更加統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育。 美國醫(yī)學(xué)院要求申請人至少擁有自然科學(xué)學(xué)士學(xué)位（ 感謝@Joseph Chiao 的指正，非自然科學(xué)專業(yè)的本科學(xué)生也可申請），然后才能申請醫(yī)學(xué)院，而醫(yī)學(xué)院頒發(fā)的學(xué)位則是 Doctor of Medicine (MD) Degree。由于國情差別，中國醫(yī)學(xué)院的申請標(biāo)準(zhǔn)比美國低得多。另外中國的醫(yī)學(xué)教育體制非?；靵y，同樣是醫(yī)生，有的是大專畢業(yè)，有的是本科畢業(yè)，有的則是博士畢業(yè)，拋開臨床水平的差別，不同教育水平的醫(yī)生對于疾病的認識是差別迥異的。 現(xiàn)在有一種說法是，中國患者數(shù)量比美國多，中國醫(yī)生的臨床經(jīng)驗更加豐富，治療水平比美國醫(yī)生更高。 水平高不高，用數(shù)據(jù)來說話。 醫(yī)生的水平高低，反映在醫(yī)院的治療效果差別上。我們拿癌癥治療作為參考。在腫瘤科，評價手術(shù)以及其他治療效果的主要指標(biāo)是五年生存率。 總的來說，中國癌癥患者的五年生存率是 31%，而美國則是 66%。當(dāng)然需要指出的一點是，美國的五年生存率比中國高出了一倍，原因除了治療差別之外，還有一個非常重要的原因是，由于經(jīng)濟水平差別，美國的癌癥篩查做得更全面更細致，很多癌癥在早期就被發(fā)現(xiàn)，從而做到早診斷和早治療。對于癌癥患者來說，術(shù)前的綜合評估、術(shù)式如何選擇、術(shù)后如何預(yù)防感染、術(shù)后選擇哪種輔助化療方案、如何調(diào)整化療劑量以及對病人的心理支持，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化的臨床訓(xùn)練，而絕不是“患者見得越多治療水平就越好”。 說完癌癥，我們再來看看住院患者的治療水平。 我們分別選取中美比較大的兩所醫(yī)院做一下簡單比較，一所是中國的華西醫(yī)院，另外一所是美國的麻省總醫(yī)院 (Massachusetts General Hospital, MGH)。 從床位上看，麻省總醫(yī)院的規(guī)模并沒有華西醫(yī)院大，實際上，不到 900 張床位的麻省總醫(yī)院已經(jīng)是美國大規(guī)模的醫(yī)院之一了，而在中國超過 2000 張床位的醫(yī)院比比皆是，鄭大一附院更是高達 7000 張床位。然而，在臨床上評價醫(yī)療效益和效率的綜合指標(biāo)--平均住院天數(shù)(Average length of stay, ALOS)上，中美兩國的差距巨大，華西醫(yī)院的 ALOS 比麻省總醫(yī)院長了 63%。在世界范圍內(nèi)，中國醫(yī)院的 ALOS 比很多國家都會更長一些，2009 年中國醫(yī)院的 ALOS 為 8.6 天，而 34 個經(jīng)濟合作組織成員國的平均 ALOS 是 7.2 天。當(dāng)然，ALOS 并非越短越好，如何更好地控制 ALOS 是考核醫(yī)院水平高低的重要標(biāo)準(zhǔn)，這取決于很多方面因素，包括醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生水平以及護理水平等等。 說到護理水平，那么問題就來了。 3.護士

2012 年，中國醫(yī)院一共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2,138,836 名，注冊護士 2,496,599 名，中國醫(yī)院的護士醫(yī)生比例(護醫(yī)比，Ratio of nurses to physicians)為 1.16。而在國際上一般醫(yī)護比需要達到 2.8 方能滿足患者的護理需要。 相對于醫(yī)生的問題，中國的護士短缺問題要嚴重得多。每千人擁有護士數(shù)量是考核一個國家醫(yī)療水平的重要因素之一，歐盟的標(biāo)準(zhǔn)是不少于 8 人，例如英國是 8.8 人，而美國是 9.8 人，日本是 11.5 人，像其他發(fā)展中國家相對少一些，例如南非是 5.1 人，巴西是 7.6 人。中國呢？--2.1 人。 即便是在中國醫(yī)療資源集中的首都北京，每千人擁有護士數(shù)量也只有 3.8 人，不到美國的 40%。而在一些西部地區(qū)，這個數(shù)字甚至不到 1.0。中國的護士承受著可能是世界上大的工作壓力，過半護士每日工作時間超過 9 小時，超過 60%的護士月薪不到 3500 元。 中國護士不是短缺，而是嚴重短缺，其背后的原因是多方面的，重要的是待遇低下、勞動強度大以及不受尊重，導(dǎo)致護士流失率居高不下。而這一現(xiàn)象導(dǎo)致的直接后果，便是廣大中國患者無法得到高質(zhì)量的護理服務(wù)。 中國的醫(yī)護人員在低廉的國家財政投入下，為這個星球上廣大的人群提供著高效的醫(yī)療服務(wù)，這一點已經(jīng)殊為不易。有幾個事實中國的老百姓往往難以認可，比如在中國看病比很多發(fā)達國家都容易，中國的醫(yī)療費用比大多數(shù)國家更便宜。然而，我們必須認識到的一點是，中國醫(yī)院的醫(yī)療水平和發(fā)達國家還是有差距的，甚至在某些指標(biāo)上是不如其他發(fā)展中國家的。 中美兩國醫(yī)院的差距，歸根結(jié)底，是醫(yī)療和教育體制的差距。