[摘 要] 政府舉辦公立醫(yī)院的目的在于為國民提供公平可及的醫(yī)療服務(wù)，方便患者及時(shí)就醫(yī)，然而公立醫(yī)院自主權(quán)不足、管理專業(yè)化程度低、缺乏有效監(jiān)督等問題嚴(yán)重影響了其運(yùn)營效率，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是解決上述問題的關(guān)鍵。從政府定位、法人治理結(jié)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)制三個(gè)方面觀察美國和德國的公立醫(yī)院管理體制，其成熟的理論體系和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對我國建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要啟示和借鑒意義
一、新公共管理理論與公立醫(yī)院管理體制的契合
20世紀(jì)80年代以來，為有效解決政府失靈問題，提高政府提供優(yōu)質(zhì)公共產(chǎn)品和服務(wù)的效率，源起于英國的新公共管理理論得到迅速發(fā)展，并擴(kuò)展至美國、澳大利亞、加拿大等國，成為近30年來西方政府管理改革的新思想。[1]隨著部分國家改革的成功，該理論在西方不斷得到實(shí)踐，即重塑公共服務(wù)。從教育部門到農(nóng)業(yè)部門，再到衛(wèi)生部門，新公共管理理論改變了政府管理理念和模式，倡導(dǎo)政府專注于“掌舵”、借鑒商業(yè)管理理念、引入競爭機(jī)制、強(qiáng)調(diào)績效評估、注重顧客導(dǎo)向， [2]繼而形成了新的理論范式。
新公共管理理論在西方國家的公共部門改革中得到廣泛應(yīng)用，后引入公共醫(yī)療領(lǐng)域，對公立醫(yī)院管理制度產(chǎn)生重要影響。國家舉辦公立醫(yī)院的初衷在于為國民提供經(jīng)濟(jì)上可負(fù)擔(dān)、地域上可及的醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持公立醫(yī)院的非營利性，以社會醫(yī)療保險(xiǎn)的方式降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，民眾對于醫(yī)療保健的需求持續(xù)釋放。一方面，公立醫(yī)院功能呈現(xiàn)多樣化，承擔(dān)了醫(yī)療、教學(xué)、科研等多重任務(wù)，對醫(yī)院日常運(yùn)營和內(nèi)部管理要求更高，需要公立醫(yī)院在堅(jiān)持非營利性的基礎(chǔ)上保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率；另一方面，管理問題更加復(fù)雜化，政府作為舉辦者應(yīng)扮演何種角色以保證公共醫(yī)療服務(wù)的合理供給成為各國醫(yī)改的關(guān)鍵點(diǎn)。
新公共管理理論為公立醫(yī)院的管理體制帶來了新思路，國外的改革實(shí)踐主要在三個(gè)方面：一是政府的角色不在于全方位參與醫(yī)院的內(nèi)部管理，而在于負(fù)責(zé)宏觀政策制定和外部監(jiān)督。二是公立醫(yī)院的具體運(yùn)營可以借鑒企業(yè)的法人治理結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大公立醫(yī)院在運(yùn)營中的自主權(quán)，促進(jìn)經(jīng)營權(quán)和舉辦權(quán)的分離。三是倡導(dǎo)以顧客為中心的服務(wù)理念，在政府監(jiān)督的基礎(chǔ)上引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)。這也是美國和德國在公立醫(yī)院改革中的主要內(nèi)容，兩國雖然在具體實(shí)踐上存在差別，但主要的改革方向都是將新公共管理作為理論依據(jù)。
目前，在醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)上漲、現(xiàn)代醫(yī)院管理體制尚未完全建立的背景下，我國公立醫(yī)院目標(biāo)定位分散、醫(yī)院管理自主權(quán)不足等導(dǎo)致公益性淡化，醫(yī)療資源和服務(wù)未能達(dá)到最大效用。美國和德國雖然國情不同，但兩國對新公共管理理論的實(shí)踐相對成熟，公立醫(yī)院管理體制相近，為我國公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供了域外經(jīng)驗(yàn)。
二、新公共管理理論對美德兩國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的影響
美國和德國將新公共管理理論合理地引入公立醫(yī)院的管理體制中，并且結(jié)合本國國情做了本土化應(yīng)用，激發(fā)了公立醫(yī)院的發(fā)展活力。從美國和德國的公立醫(yī)院管理體制來看，兩個(gè)國家公立醫(yī)院都是由政府投資興建并負(fù)責(zé)管理。在醫(yī)院內(nèi)部，為提高醫(yī)院的運(yùn)營效率，兩個(gè)國家建立了法人治理結(jié)構(gòu)，前者實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，后者實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的首席執(zhí)行官負(fù)責(zé)制。在監(jiān)督中，政府和第三方機(jī)構(gòu)共同監(jiān)督的形式確保了患者的利益和醫(yī)療資源的合理利用，從而構(gòu)成了“政府(掌舵)—公立醫(yī)院(主體)—法人治理結(jié)構(gòu)(效率)—監(jiān)督(效果)”的立體式管理體制。雖然二者的整體框架相近，但基于本國發(fā)展歷史和現(xiàn)有國情的不同，在實(shí)際的制度設(shè)計(jì)中依然存在較大差別。
(一)醫(yī)院管理中的政府定位
公立醫(yī)院由國家舉辦，理應(yīng)由政府進(jìn)行管理，但政府受限于自身規(guī)模無法事無巨細(xì)地參與所有領(lǐng)域的管理。新公共管理理論注重如何最有效利用資源，[3]認(rèn)為政府有責(zé)任舉辦公立醫(yī)院，但無須介入具體的日常管理，強(qiáng)調(diào)政府“掌舵者”的角色，反對大包大攬參與所有事務(wù)管理。美國、德國的公立醫(yī)院均是如此，但政府的管理目標(biāo)和形式存在差別。
在美國，首先，從政府目標(biāo)看，政府有限參與醫(yī)療服務(wù)的提供和管理，注重在宏觀層面對醫(yī)療市場的監(jiān)督和規(guī)范。美國現(xiàn)有醫(yī)院5627所，公立醫(yī)院1216所，約占醫(yī)院總數(shù)的21.6%。美國政府只對其進(jìn)行間接管理，公立醫(yī)院作為獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有足夠的自主權(quán)，高度自治。其次，從政府的管理形式和內(nèi)容看，美國政府在公立醫(yī)院的管理中更趨扁平化、標(biāo)準(zhǔn)化。美國的聯(lián)邦政府、州政府和郡縣政府在對各自層級的公立醫(yī)院管理中屬于平行的協(xié)作關(guān)系，而非上下級關(guān)系，三級政府各有管轄內(nèi)容，財(cái)政分立。
與之相符的是美國公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制，同樣并非政府部門一家獨(dú)大，其包括費(fèi)用監(jiān)管、醫(yī)療項(xiàng)目和設(shè)備監(jiān)管及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管三大類。政府、保險(xiǎn)公司及健康組織主管費(fèi)用監(jiān)督；州和地區(qū)規(guī)劃部門主管醫(yī)療項(xiàng)目和設(shè)備監(jiān)管；醫(yī)學(xué)會和醫(yī)院協(xié)會主管醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督。
德國現(xiàn)有醫(yī)院約2100所，分為公立醫(yī)院、營利性和非營利性私立醫(yī)院。非營利性私立醫(yī)院主要由慈善組織或宗教組織舉辦，約占40%，其余二者由政府投資興建，公立醫(yī)院不足40%。公立醫(yī)院和營利性私立醫(yī)院的管理者不同，前者由政府或大學(xué)進(jìn)行管理，后者由第三方機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理。
德國醫(yī)院管理的特點(diǎn)是管理分權(quán)和決策參與者的多元化。聯(lián)邦政府、州政府和民間社會組織之間分享決策權(quán)，聯(lián)邦政府和州政府授權(quán)“團(tuán)體主義機(jī)構(gòu)”，主要是疾病基金會參與決策。在國家一級，聯(lián)邦議會和聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定有關(guān)衛(wèi)生改革和保險(xiǎn)的法律框架，對整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其行業(yè)協(xié)會進(jìn)行保護(hù)和約束，授權(quán)聯(lián)邦委員會和社會保障部制定標(biāo)準(zhǔn)化和具體化的政策細(xì)節(jié)，將法律框架轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。各個(gè)州政府負(fù)責(zé)執(zhí)行聯(lián)邦政府的規(guī)定，詳盡規(guī)劃收診水平并負(fù)責(zé)醫(yī)院、療養(yǎng)院的基建籌資和醫(yī)療設(shè)備的長期投入。
新公共管理強(qiáng)調(diào)政治和管理角色分離， [5]在“小政府、大市場”的理念下，政府只作為“守夜人”出現(xiàn)。德國政府通過醫(yī)院管理委員會的介入強(qiáng)化公立醫(yī)院的專業(yè)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，政府依然掌握政策目標(biāo)的操控權(quán)，掌舵而不劃槳，以政策規(guī)劃者的角色梳理公共醫(yī)療服務(wù)。
(二)借鑒私營部門經(jīng)驗(yàn)
公共部門通過移植私營組織成功的管理經(jīng)驗(yàn)提高績效是新公共管理運(yùn)動的宗旨。[6]西方學(xué)者認(rèn)為公立醫(yī)院不同于政府部門，可以更大限度地借鑒私營部門的管理方式，私營企業(yè)和公共企業(yè)成功的關(guān)鍵在于管理人員的專業(yè)性和質(zhì)量，專業(yè)化的管理人員和管理方式將對公立醫(yī)院產(chǎn)生良性的激勵(lì)作用，促使其自主尋求轉(zhuǎn)變。面對新醫(yī)療模式和成本控制要求，美德兩國在改革中都借鑒了公司法人治理結(jié)構(gòu)，借助所有權(quán)、管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)相互制衡的優(yōu)勢推動公立醫(yī)院良性發(fā)展，[7]兩國都采用董事會型法人治理結(jié)構(gòu)，但在內(nèi)部的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員選擇和職責(zé)上存在差別。
美國公立醫(yī)院自20世紀(jì)80年代初開始實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，仍隸屬于政府，但內(nèi)部事務(wù)由醫(yī)院自主運(yùn)作，主要由董事會、院長和管理委員會組成。董事會成員主要由政府任命，部分由醫(yī)院所在的社區(qū)進(jìn)行選舉，其成員結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，允許專業(yè)醫(yī)生、律師、學(xué)者、政府官員等不同行業(yè)的人員進(jìn)入，成員任期一般為二至三年，可以連任。董事會掌握決策權(quán)，負(fù)責(zé)戰(zhàn)略規(guī)劃和資產(chǎn)管理事務(wù)；監(jiān)督質(zhì)量、考評醫(yī)院管理人員。院長是董事會決議的執(zhí)行者，由董事會任命并且進(jìn)行監(jiān)督和考核，由院長聘任擔(dān)負(fù)日常管理工作的醫(yī)療、護(hù)理、行政、財(cái)務(wù)副院長協(xié)助管理。
醫(yī)院管理委員會分為醫(yī)療執(zhí)行和行政執(zhí)行委員會，二者又分設(shè)多個(gè)下屬分會，其委員一般為非董事會成員，由此擴(kuò)大征集利益相關(guān)者意見。醫(yī)療執(zhí)行委員會負(fù)責(zé)院內(nèi)具體醫(yī)療服務(wù)的提供和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)等工作，行政執(zhí)行委員會負(fù)責(zé)醫(yī)生關(guān)系、薪酬管理和醫(yī)院章程制定等工作。
德國參照《私有企業(yè)法》對公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)進(jìn)行重組，使其成為獨(dú)立的法人實(shí)體，實(shí)現(xiàn)了降低政府管理成本和提高醫(yī)院自主權(quán)的雙重目標(biāo)。德國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的首席執(zhí)行官負(fù)責(zé)制，由政府監(jiān)管會、董事會和經(jīng)營部組成。
政府監(jiān)管會負(fù)責(zé)董事會成員選聘、選舉及申請的重要決策。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，患者就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付，政府監(jiān)管會擁有醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告的審核權(quán)力，因此，其費(fèi)用決策權(quán)優(yōu)勢可以實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用上漲的作用。董事會由經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、法律相關(guān)專業(yè)人員組成，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)行中長期的投資、撤資事宜。[8]經(jīng)營部由首席執(zhí)行官、醫(yī)療委員會和經(jīng)濟(jì)委員會組成。首席執(zhí)行官相當(dāng)于院長一職，不同于我國醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的院長，首席執(zhí)行官一般是管理學(xué)或經(jīng)濟(jì)學(xué)出身，其權(quán)利和職責(zé)范圍相應(yīng)縮減。
(三)患者導(dǎo)向的監(jiān)督機(jī)制
新公共管理理論重視公共部門的管理成效，[9]強(qiáng)調(diào)服務(wù)品質(zhì)和成果?？死锼苟喾?胡德指出在公共服務(wù)的評價(jià)中應(yīng)明確界定其目標(biāo)，并采用定量方法進(jìn)行評估衡量。[10]以顧客為核心的價(jià)值導(dǎo)向要求政府改變以往重事前不重事后的通病，實(shí)際結(jié)果和績效評估并重，[11]為保證政府能按照顧客的意志行事，須建立完善的監(jiān)督機(jī)制，以增強(qiáng)對顧客的回應(yīng)性。美國和德國的公立醫(yī)院監(jiān)督中雖然機(jī)構(gòu)設(shè)置不同，但均倚重非政府機(jī)構(gòu)，通過更加客觀的考核促進(jìn)公立醫(yī)院保證并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
美國的醫(yī)院接受內(nèi)部理事會和外部衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管體系的監(jiān)督，衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管體系由政府機(jī)構(gòu)和非政府機(jī)構(gòu)組成，政府機(jī)構(gòu)主要包括質(zhì)量協(xié)調(diào)工作組和醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心，非政府機(jī)構(gòu)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會和美國醫(yī)院協(xié)會。
質(zhì)量協(xié)調(diào)工作組是基于減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療失誤而成立的國家機(jī)構(gòu)，對于醫(yī)院質(zhì)量的監(jiān)督，該機(jī)構(gòu)更多的是保底檢查，避免出現(xiàn)醫(yī)療失誤，對于醫(yī)療服務(wù)的上限并不做要求。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心是衛(wèi)生和人類服務(wù)部的一部分，在醫(yī)療監(jiān)督方面主要集中于對長期護(hù)理設(shè)施、臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量調(diào)查和認(rèn)證。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會成立于1987年，屬于非營利組織，對美國80%的醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量評估，[12] 在美國得到廣泛認(rèn)可。其認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，內(nèi)容更豐富，認(rèn)證合格的醫(yī)院將獲得政府補(bǔ)貼的資格。另一個(gè)民間組織是美國醫(yī)院協(xié)會，該協(xié)會一方面幫助醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并改善醫(yī)院的管理，促進(jìn)個(gè)人健康；另一方面也代表醫(yī)院的利益，通過對政府的游說，加強(qiáng)政策和立法對醫(yī)院工作的支持和保障。
德國的衛(wèi)生監(jiān)督體系主要實(shí)行行業(yè)自治模式，聯(lián)邦聯(lián)合委員會是德國醫(yī)師、牙醫(yī)、醫(yī)院和健康保險(xiǎn)基金聯(lián)合自治的最高決策機(jī)構(gòu)，由聯(lián)邦衛(wèi)生部進(jìn)行法定監(jiān)督。為減少自治機(jī)構(gòu)的公平性缺陷，患者代表也加入委員會參加議題商議。從2005年開始，德國衛(wèi)生法要求所有醫(yī)院每兩年都要發(fā)布一份結(jié)構(gòu)化的質(zhì)量報(bào)告，這些報(bào)告成為患者就醫(yī)選擇醫(yī)院的重要影響因素。
聯(lián)邦聯(lián)合委員會制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并負(fù)責(zé)衛(wèi)生技術(shù)評估，為此，聯(lián)邦聯(lián)合委員會單獨(dú)成立了醫(yī)療質(zhì)量效率研究所，研究所委托學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或其他外部研究機(jī)構(gòu)對新的診斷、治療方法和藥物、醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行成本效益分析，評估其有效性和質(zhì)量，由研究所分析評估結(jié)果，并建議聯(lián)邦聯(lián)合委員會和衛(wèi)生部是否將新的技術(shù)或藥物和設(shè)備納入法定醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)院日常經(jīng)營的收入主要來源于法定醫(yī)療保險(xiǎn)，所以衛(wèi)生技術(shù)評估將促使醫(yī)院主動改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平。
三、美德兩國對我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的啟示
新公共管理理論對美國和德國的公共部門影響深遠(yuǎn)，在30多年的發(fā)展完善中被引入本國的醫(yī)療領(lǐng)域，建立了相匹配的管理體制。作為發(fā)達(dá)國家，美國和德國良好的市場環(huán)境和完善的法律體系客觀上促進(jìn)了公立醫(yī)院的改革。針對我國目前公立醫(yī)院公益性淡化和管理效率偏低的問題，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出了建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求。盡管我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)程度和法律保障相較于美德兩國仍較落后，但其成熟的理論體系和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)具有借鑒意義。
(一)有限政府的治理理念
有限政府的治理理念是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度運(yùn)行的基礎(chǔ)。政府在公立醫(yī)院管理中牽涉過多會造成高成本低效率的局面，既浪費(fèi)政府的精力，又影響公立醫(yī)院自主權(quán)的實(shí)現(xiàn)。美國和德國由政府負(fù)責(zé)舉辦公立醫(yī)院，制定規(guī)范化的制度框架，釋放足夠的事務(wù)管理權(quán)，這一做法值得借鑒。
目前的新醫(yī)改尚未實(shí)現(xiàn)政事、管辦分開，在有限政府的治理理念下，政府須將公立醫(yī)院的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，放眼衛(wèi)生事業(yè)的整體布局和宏觀管理；主導(dǎo)公立醫(yī)院改革，系統(tǒng)制定適合健康發(fā)展的長、短期規(guī)劃；對不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)干預(yù)和行政干預(yù)進(jìn)行制度約束，創(chuàng)造寬松的制度環(huán)境。
(二)建立法人治理結(jié)構(gòu)
法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心。雖然公立醫(yī)院和現(xiàn)代企業(yè)之間存在差異，但仍有相通之處。借鑒法人治理結(jié)構(gòu)，追求管理技術(shù)和手段上的創(chuàng)新，可以賦予公立醫(yī)院更多自主權(quán)，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。我國在企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)方面已經(jīng)積累較豐富的經(jīng)驗(yàn)，公立醫(yī)院可以借鑒其做法以保證可持續(xù)發(fā)展。
具體而言，可以參照國外公立醫(yī)院的做法：首先，我國公立醫(yī)院出資方是政府，所以應(yīng)建立理事會而非董事會，理事會作為權(quán)力機(jī)構(gòu)，需由來自政府和醫(yī)院的管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、法學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等專業(yè)人才組成，決定醫(yī)院內(nèi)部的關(guān)鍵事務(wù)。其次，理事會確保公開、透明地選任院長及醫(yī)療、教學(xué)、后勤等領(lǐng)域的副院長，負(fù)責(zé)具體事務(wù)的管理。最后，理事會選任內(nèi)部職員和院外的專業(yè)人員組成監(jiān)事會，負(fù)責(zé)對醫(yī)院管理層的監(jiān)督以及醫(yī)院財(cái)務(wù)活動。
(三)引入第三方監(jiān)督
美國和德國在公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管中引入第三方機(jī)構(gòu)且注重患者滿意度，保證公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。目前我國公立醫(yī)院亟需由趨利型價(jià)值轉(zhuǎn)向顧客服務(wù)型。一方面在監(jiān)督機(jī)制中加大醫(yī)院文化的權(quán)重。制定文化建設(shè)規(guī)劃，從宏觀上規(guī)劃醫(yī)院文化的目標(biāo)和方向，全面塑造形象文化、行為文化、價(jià)值文化。另一方面，在監(jiān)督中引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，重視“顧客服務(wù)”導(dǎo)向。第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)中專業(yè)人員的專業(yè)性可以降低信息不對稱的影響，在監(jiān)督中注重公立醫(yī)院的反應(yīng)性，通過科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)體系，量化并公布各醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和水平，倒逼醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。
