醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院一個永恒的主題，按項目付費與DRG收付費兩種不同支付方式下，對于醫(yī)療質(zhì)量安全的引導是完全不同的。舉個例子：一個胃癌的病人，在按項目付費方式的階段，如果術(shù)后出現(xiàn)吻合瘺、切口感染等一系列醫(yī)療質(zhì)量問題，然后進行瘺的修補、傷口換藥等等醫(yī)療措施，病人住院費用會因為醫(yī)療質(zhì)量的缺陷反而讓醫(yī)院收入提高。所以在按項目付費方式下，由于無法約束醫(yī)療行為，容易使醫(yī)療服務提供方產(chǎn)生需求誘導（supply induced demand）、創(chuàng)造消費（created consumption）和過度提供醫(yī)療服務（excess service），醫(yī)療費用難以控制。

　　對DRG付費是否造成醫(yī)療質(zhì)量下降的擔憂

　　不過在DRG“一口價”付費時代，醫(yī)保支付成為一只看不見的“手”，倒逼醫(yī)院進行控費，從源頭遏制“過度醫(yī)療”等現(xiàn)象。但由此我們也將擔憂，醫(yī)院如果考慮患者疾病的嚴重程度和實際醫(yī)療資源的消耗，可能采取拒絕接受重癥患者，或者減少必要的檢查治療程度、降低服務質(zhì)量等措施以減少費用支出，可能造成醫(yī)療服務不足。所以面對DRG，尤其是臨床醫(yī)生會產(chǎn)生很多困惑和疑問。例如，貴的藥物還能不能開？高值耗材還能不能用？輔助用藥是不是全部要停掉？重病人還接不接住院？

　　DRG付費下臨床醫(yī)生需要關注合理醫(yī)療，避免高值耗材、高價藥品，尤其是輔助用藥的使用，讓病人每一分錢都花在刀刃上，通過合理的治療，使得總的醫(yī)療費用下降，醫(yī)療質(zhì)量的提升。因此，作為臨床醫(yī)生，既要關注指南共識，使用合理的治療手段，同時還要關注藥品與耗材本身的價格，才有可能使科室的整體運營變得合理。

　　DRG下如何做到既控費又保質(zhì)？

　　為解決DRG付費既滿足治療需求又不超付費標準的難題，一方面，要設計基于臨床路徑的DRGs病組管理模式，促進治療的標準化、同質(zhì)化，在規(guī)范診療的同時有效降低醫(yī)療成本。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)要改變以往增量不增質(zhì)的粗放型發(fā)展思路，尤其是公立醫(yī)院要建立公益性為導向的績效分配制度，不得將“多開醫(yī)療檢查”等誘導性指標與醫(yī)務人員收入掛鉤。

　　績效分配機制要借鑒疾病診斷相關分組（DRGs）、以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）等方法和經(jīng)驗，將技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、檢查結(jié)果陽性率、患者滿意度等作為績效分配重點考核指標，使醫(yī)務人員收入真正體現(xiàn)勞動價值和技術(shù)價值，實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。這就需要醫(yī)療機構(gòu)建設臨床路徑管理框架下的績效考核體系，具體如何實施可以分為3個步驟：

　　01 臨床路徑嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)進行DRG管理

　　將臨床路徑嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）進行 DRGs管理優(yōu)點在于，可實現(xiàn)費用發(fā)生全過程實時性管理?；?HIS 臨床路徑系統(tǒng)進行 DRGs 住院費用管理，通過正常診療活動過程（HIS臨床路徑）的控制來實現(xiàn) DRGs 住院費用管理，做到事前費用有測算、事中費用有對比提醒、事后費用有統(tǒng)計分析，解決醫(yī)院 DRGs 費用管控的難題。

　　各臨床科室以衛(wèi)健委發(fā)布的臨床路徑文本為基礎，結(jié)合當?shù)谼RG細分組情況，達成科內(nèi)專家共識制作院內(nèi)DRG版本的臨床路徑文本；滿足DRGs條件的住院患者進入臨床路徑前，可實現(xiàn)根據(jù)臨床路徑模板中的路徑醫(yī)囑的 DRGs 病種成本測算；進入臨床路徑后的任意階段，對已經(jīng)發(fā)生的費用和未發(fā)生的測算費用進行階段的對比提醒 ；在 DRGs 住院患者完成臨床路徑出院后，對該患者所發(fā)生的費用與該DRGs其他住院患者的費用進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)并控制不合理費用?；谂R床路徑的DRGs費用管控方式與臨床結(jié)合緊密，通過事前測算、事中提醒、事后分析，可以實現(xiàn)費用的有效管控。

　　醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生只有合理控制成本，提高服務效率，才能得到結(jié)余，獲取收益。藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，提高運營效率。進入臨床路徑不一定按 DRGs 付費管理，但按 DRGs 付費管理的患者必須進入臨床路徑。在規(guī)范化的診療框架下給予醫(yī)生更大的選擇權(quán)和自主性，提高醫(yī)生對臨床路徑的支持度，也能擴大臨床路徑的覆蓋面和管理范疇。

　　值得一提的是，臨床路徑管理允許存在退出變異，經(jīng)研究表明，伴有嚴重的患者不太適應現(xiàn)有的以常規(guī)治療為核心的臨床路徑。所以進入臨床路徑管理的病歷平均住院天數(shù)，住院費用降低，伴有嚴重合并癥、并發(fā)癥的患者允許不進入或者提前退出臨床路徑管理。

　　02 DRG組成本結(jié)構(gòu)分析

　　分別對虧損和盈利的DRG組進行成本結(jié)構(gòu)分析，對于虧損的DRG組，通過各種成本類別的調(diào)整——如改變藥品、檢查、耗材、服務等成本占比，讓虧損組別改變經(jīng)營狀況。

　　03 建立醫(yī)保結(jié)算清單管理監(jiān)測系統(tǒng)

　　另外，醫(yī)院可在臨床路徑的基礎上建立醫(yī)保結(jié)算清單管理與監(jiān)測分析系統(tǒng)，細化CHS-DRG分組規(guī)則，明確使用條件，簡化操作程序，分析查找整改點，引導臨床主動控費、合理診療。

　?。?）分組測算：輸入DRG分組信息進行分組測算，測算歷史記錄管理，分組過程剖析，展示分組結(jié)果、支付標準、平均住院日、盈虧狀況、權(quán)重值、高低倍率信息

　?。?）費用預警：與電子病歷系統(tǒng)對接，根據(jù)臨床填寫的診斷信息進行分組，費用消耗高、中、低風險預警，在院患者分組測算，病組歷史詳情，異常監(jiān)管：高倍率、低倍率QY病歷檢測

　?。?）費用監(jiān)管：行政人員對各科室費用消耗情況、病案首頁填寫監(jiān)管。提供各科室診斷未填寫、虧損病歷、費用消耗高中低風險病歷檢測指標

　?。?）系統(tǒng)嵌入：將DRG系統(tǒng)嵌入醫(yī)院病歷信息系統(tǒng)，建立事前提醒、有效執(zhí)行醫(yī)保規(guī)則。

　　病歷書寫的習慣改變，患者入院后便將首頁出院診斷及主要操作方式預填寫，系統(tǒng)進行預分組。臨床科室及管理部門實時查看患者相關情況，將主要診斷及其他診療行為進行合理調(diào)整。

　　總結(jié)

　　醫(yī)保結(jié)算按病組支付總費用，而作為醫(yī)院不得不算小賬、精細賬。需要根據(jù)病情需要給予住院病人合理的醫(yī)療措施，允許部分疑難危重，合并癥并發(fā)癥多的病例費用超出支付標準，對于統(tǒng)一病組中相對單純的病例需要控制各項成本，建立住院患者事前、事中、事后的費用監(jiān)控體系；利于醫(yī)院從患者的角度來實施費用監(jiān)控，即達到了醫(yī)保控費的目的，又能夠規(guī)避為患者提供醫(yī)療服務不足的風險。

　　將 DRG 與臨床路徑相結(jié)合，是實行精細化管理的一種方式，不僅可細化臨床路徑的病種，為臨床路徑的病種制定提供新的思路，同時在DRG付費實施時亦可促使醫(yī)院降低病種成本來控制醫(yī)療費用增長。

　　做到了“四個結(jié)合”，即：臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務費用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機構(gòu)信息化建設相結(jié)合。既能規(guī)避過度醫(yī)療，遏制攀升的醫(yī)療費用，又能體現(xiàn)醫(yī)務人員的臨床價值，激發(fā)醫(yī)務人員工作積極性，這是很多醫(yī)院希望實現(xiàn)的兩全之策。醫(yī)院越早轉(zhuǎn)變，越早度過DRG帶來的陣痛期，就會越早受益。