公立醫(yī)院改革目前已進(jìn)入深水區(qū)，DRGs付費(fèi)的逐步推廣和應(yīng)用，讓醫(yī)院只有將醫(yī)療成本控制在醫(yī)保預(yù)付額度以下才會(huì)獲得利潤。這一轉(zhuǎn)變讓“成本控制”成為公立醫(yī)院發(fā)展不得不面對的必修課。本文從DRGs付費(fèi)和成本核算的角度，談?wù)勗贒RGs模式下，公立醫(yī)院如何控制成本，持續(xù)發(fā)展。
一、DRGs預(yù)付制與醫(yī)院成本核算
（一）DRGs病種成本法
DRGs病種成本核算數(shù)據(jù)是醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)議價(jià)的主要砝碼。DRGs按照“臨床過程相似、資源消耗相近”原則，將診斷相同且治療手段類似的多發(fā)疾病分為一類，在同類病種下按患者的性別、年齡、體重、手術(shù)選擇、合并癥或并發(fā)癥、出院狀況等多種因素劃分為不同的病例組合。
?。ǘ〥RGs下病種成本核算
成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，我國新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中病種成本核算是指以病種為核算對象，按一定方法歸集某一病種耗費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)成本、藥物成本和耗材成本等的過程。在DRGs病種成本核算的基數(shù)上，結(jié)合臨床路徑對基數(shù)進(jìn)行修正并得到最優(yōu)解，經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)后對每個(gè)病種成本設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值。
1. DRGs預(yù)付制能合理把控疾病診治成本。
DRGs控費(fèi)的本質(zhì)就是要做到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的多方共贏，DRGs價(jià)格即為支付醫(yī)療預(yù)期費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)可獲得的醫(yī)保補(bǔ)助上限，把醫(yī)療成本費(fèi)用控制在DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)是未來醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。
DRGs對診治過程和效果以及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，從經(jīng)濟(jì)上激勵(lì)醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，尋求最優(yōu)的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提升醫(yī)務(wù)人員的自律性，主動(dòng)避免大處方以及一些不必要的檢查，醫(yī)生處方的唯一標(biāo)準(zhǔn)就是臨床價(jià)值。
2 .DRGs能應(yīng)用于成本效益分析。
DRGs可用于醫(yī)院橫向和縱向的比較，在質(zhì)量、效率及資源消耗上反映治療方案的差異，從而創(chuàng)造新的衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)方法。
依據(jù)科室收治患者的住院時(shí)間和醫(yī)療資源消耗，評判科室的運(yùn)營管控能力。如某省級公立醫(yī)院迫于醫(yī)院成本控制要求，通過醫(yī)管模式創(chuàng)新和醫(yī)療流程再造等一系列措施，使患者平均住院天數(shù)從三年前的12天降至現(xiàn)在的8.7天。
DRGs下的病種成本核算是一條為醫(yī)院節(jié)約床位占用和控制成本的可靠途徑，也部分解決了患者入院等待時(shí)間過長等影響醫(yī)院評價(jià)的問題。
二、成本管理是DRGs作用于醫(yī)院管理的重要抓手
DRGs好比一個(gè)杠桿，付費(fèi)是一個(gè)支點(diǎn)，杠桿撬動(dòng)支點(diǎn)可以改進(jìn)醫(yī)院的收費(fèi)機(jī)制。理論上而言，DRGs的預(yù)付制和打包收費(fèi)的特點(diǎn)，遏制了過度醫(yī)療的生存空間。
（一）制定成本管理路徑
DRGs支付方式下，大處方、過度檢查、過量使用耗材會(huì)增加經(jīng)營成本，直接導(dǎo)致醫(yī)院利潤和醫(yī)生收入減少，只有在醫(yī)療服務(wù)方面節(jié)能增效才能降低經(jīng)營成本。
制定成本管理路徑可以幫助醫(yī)院科室進(jìn)行具體病種的成本信息數(shù)據(jù)采集，為醫(yī)院主管部門制定成本核算及分配辦法提供依據(jù)，成本管理路徑如下圖所示。
?。ǘ?shí)施DRGs全環(huán)節(jié)成本管理
公立醫(yī)院從“成長時(shí)代”邁入“成本時(shí)代”，醫(yī)院需要將成本觀念植入每一位管理者和醫(yī)生的頭腦中，加強(qiáng)成本管控教育，將成本管控作為醫(yī)院文化建設(shè)的一部分。財(cái)務(wù)部門重新調(diào)整財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)基于DRGs全過程的成本管理。
1.成立服務(wù)于DRGs的成本管理機(jī)構(gòu)。
由于病種核算的重要性和專業(yè)性，醫(yī)院必須健全DRGs成本核算管理制度，配備專人負(fù)責(zé)成本核算工作。
財(cái)務(wù)條件良好的醫(yī)院應(yīng)建立獨(dú)立權(quán)威的服務(wù)于DRGs的成本管理中心，其隸屬于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理范疇，但地位應(yīng)略高于原有的財(cái)務(wù)部門，實(shí)行成本項(xiàng)目發(fā)生額實(shí)時(shí)監(jiān)測制度，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給本院DRGs病種小組和各科室。
2.優(yōu)化DRGs成本管控體系。
成本管控體系對醫(yī)療活動(dòng)的成本進(jìn)行全程有效控制，從成本范圍、成本控制、成本分析、成本考核等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的管理。
（1）重新制定成本核算范圍。
成本核算的目的是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合效益的最優(yōu)，依據(jù)DRGs分組原則，按照藥品、耗材、人力費(fèi)用、資產(chǎn)折舊、其他費(fèi)用等，確定成本核算的范圍，實(shí)時(shí)獲取醫(yī)院病種成本數(shù)據(jù)。
（2）進(jìn)一步加強(qiáng)成本控制。
成本控制是控制醫(yī)療資源消耗的手段，幫助醫(yī)院及時(shí)了解成本現(xiàn)狀，為成本調(diào)整提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，爭取在與醫(yī)保局醫(yī)保付費(fèi)談判中的話語權(quán)。
根據(jù)成本發(fā)生重點(diǎn)部位調(diào)節(jié)成本控制指標(biāo)，如病種費(fèi)用預(yù)算達(dá)成率、材料消耗降低率等，促進(jìn)成本的持續(xù)降低，醫(yī)院可以從床日成本、手術(shù)成本、耗材成本等方面進(jìn)行成本控制。
（3）定期施行成本分析。
以病種為核心視角，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將各DRGs分組作為成本分析的第一目標(biāo)，以小組為單位進(jìn)行成本分析；
醫(yī)院成本管理部門定期舉行全院DRGs成本分析會(huì)議，重點(diǎn)分析標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際費(fèi)用存在偏差的原因，以及成本各要素變化對醫(yī)院運(yùn)營效果的影響。
（4）落實(shí)成本考核。
醫(yī)院將成本計(jì)劃和目標(biāo)進(jìn)行分解，挖掘醫(yī)療支出、藥品支出、費(fèi)用管理各環(huán)節(jié)的節(jié)約潛力。
醫(yī)院的成本管理中心應(yīng)制定內(nèi)部成本考核指標(biāo)并明確下達(dá)到責(zé)任單位，定期考核與臨時(shí)考核相結(jié)合，全面考核和重點(diǎn)考核互為補(bǔ)充，指導(dǎo)科室關(guān)注成本管理目標(biāo)和盈虧平衡點(diǎn)。
建立成本考核獎(jiǎng)懲制度，將考核結(jié)果與員工績效掛鉤，激發(fā)醫(yī)療人員進(jìn)行成本控制的積極性，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。
（三）DRGs成本控制效果分析
DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用不能作為收入，而應(yīng)理解為發(fā)生的費(fèi)用。DRGs以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同一DRGs組內(nèi)的病種價(jià)格相同。
理想的定價(jià)方法是：首先以前期費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，在確定總醫(yī)療費(fèi)用時(shí)考慮疾病醫(yī)療資源消耗、醫(yī)院運(yùn)營績效、社會(huì)物價(jià)水平變動(dòng)、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)等因素，然后根據(jù)各DRGs組的費(fèi)用權(quán)重分配醫(yī)療資源。
以某省三甲醫(yī)院2016年男性闌尾炎DRGs分組為例，比較DRGs成本管理執(zhí)行前后實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額的差異，如下表所示。
依據(jù)表中結(jié)果，實(shí)行DRGs成本控制后，該醫(yī)院男性闌尾炎醫(yī)療成本均低于之前病患承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，說明醫(yī)院可以利用DRGs實(shí)現(xiàn)對診療成本的控制，提升醫(yī)療資源利用率。
控費(fèi)不是一成不變的，要依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況視醫(yī)療服務(wù)的變化及醫(yī)療政策的階段重點(diǎn)任務(wù)實(shí)時(shí)改進(jìn)。
可以對提供更多補(bǔ)償服務(wù)的醫(yī)院提高付費(fèi)金額，這樣既能體現(xiàn)對醫(yī)院公益性的支持，又能從制度層面上鼓勵(lì)那些提供了更多無補(bǔ)償服務(wù)的醫(yī)院。為了鼓勵(lì)公立醫(yī)院實(shí)施成本核算，還可以制定醫(yī)院支付鼓勵(lì)方案，實(shí)施基于保質(zhì)低價(jià)的激勵(lì)措施。
依據(jù)臨床研究，可以制定對DRGs打包支付下盈余給予獎(jiǎng)勵(lì)的辦法，拿出預(yù)付費(fèi)的0.3%~0.5%用于從表現(xiàn)較差的醫(yī)院轉(zhuǎn)移到表現(xiàn)較好的醫(yī)院的再分配，為了降低病人非正常原因的再入院率，理應(yīng)給予再入院率偏低的醫(yī)院更多的補(bǔ)償。
但是，有些醫(yī)院為了達(dá)到DRGs控制成本的要求而不敢擴(kuò)大規(guī)模，失去了發(fā)展壯大的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)考慮兼顧歷史成本和效益，對沖成本系數(shù)里的浪費(fèi)部分，獲得成本效率指數(shù)。
三、總結(jié)
道恒認(rèn)為，中國式DRGs對醫(yī)院、醫(yī)生的正向激勵(lì)是提供有利于病人健康的醫(yī)療行為，通過精湛的醫(yī)技獲得較高的收入。
DRGs的實(shí)施不是一朝一夕能完成的，而是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)和完善的過程，未來要從更高的格局認(rèn)識DRGs改革的意義?，F(xiàn)階段需做好成本核算的基礎(chǔ)工作，為普適性的DRGs標(biāo)準(zhǔn)病種成本核算建設(shè)打好基礎(chǔ)。
