醫(yī)療質量是醫(yī)院各項工作和綜合實力的集中體現(xiàn)，是評價醫(yī)院整體水平的重要指標。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場競爭日趨激烈，作為醫(yī)療市場競爭的核心，醫(yī)療質量已直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。醫(yī)院應認識到當前醫(yī)療質量管理面臨的形勢，采取切實有效的策略和措施，探索綜合醫(yī)院全面醫(yī)療質量管理體系，使其在新的醫(yī)療形勢下立于不敗之地。

醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，也是院長和醫(yī)院管理者常抓不懈的一項系統(tǒng)工程。醫(yī)院質量管理體系是重要制度保障，也是管理制度的重要組成部分，對醫(yī)院的建設與發(fā)展起著至關重要的作用。醫(yī)院質量管理體系的本質是：建立一個保證及提高質量的系統(tǒng)的管理體系，明確保證質量應達到的基本要求，通過對一個組織的各個管理環(huán)節(jié)的有效控制，使出現(xiàn)問題的可能性降到最低程度，保證醫(yī)療質量與服務的穩(wěn)定和提升，以扎實有效的過程管理，確保目標的達成。

醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質量管理制度和規(guī)范。

一、醫(yī)療質量管理的基本理念

自改革開放以來，通過引進全面質量管理、持續(xù)性質量改進、系統(tǒng)管理等國外先進的醫(yī)院質量管理理論和方法，尤其是自1989年開始在全國醫(yī)院實施分級管理，2005年實施醫(yī)院管理年活動以來，我國醫(yī)院的質量管理快速發(fā)展，現(xiàn)代化的醫(yī)院質量管理理論逐漸形成體系。

1、全面質量管理( total qualitymanagement，TQM)。

是指組織內部的所有部門、所有組織、所有人員都以質量為核心，融專業(yè)技術、管理技術、數(shù)理統(tǒng)計技術于一體，通過科學嚴密高效的質量保證體系，控制影響質量的因素，全面提高質量，其核心工作就是PDCA循環(huán)。全面質量管理應用于醫(yī)院管理，就是要采用全程、全員、全面質控的理念，通過發(fā)現(xiàn)問題-反饋問題-修正問題-持續(xù)改進，如此循環(huán)反復，來達到提高醫(yī)療質量的目標。

2、持續(xù)質量改進(continuous qualityimp rovement，CQI)。

CQI是在TQM 基礎上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié)質量控制的一種新的質量管理理論。CQI強調以患者的需求為導向，通過質量的不斷改進來提高患者滿意度。CQI同時體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療工作不應僅限于達到最低質量指標，而是創(chuàng)造一種氛圍。在這種氛圍中，所有成員都積極參與，不斷提高質量，追求最佳。另外，還可以把持續(xù)性質量改進理論和方法運用于個人素質的提高，形成PCQI理論（personal continuousqualityimprovement）對醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員個體素質加以持續(xù)性改進。

3、系統(tǒng)管理（system management）。

該理論表現(xiàn)為任何機構或組織的管理本身是一個相互關聯(lián)、相互影響的系統(tǒng)，應全面分析和綜合控制系統(tǒng)中的每一因素，以確保管理職能的有效性。整體醫(yī)療、整體護理都是系統(tǒng)管理理論在醫(yī)院工作中的延伸與實踐，應用系統(tǒng)管理理論就是要求醫(yī)院作為一個現(xiàn)代質量管理整體，應將全院醫(yī)療質量及其可能的影響因素，如人的管理、藥械的管理、醫(yī)療流程的管理、相關醫(yī)療保障系統(tǒng)的管理納入質量管理體系。

二、三級綜合醫(yī)院質量管理特點

三級綜合醫(yī)院由于地位特殊、管理體系復雜等特點，醫(yī)療質量管理需求也相應具有特殊性：

1、持續(xù)高負荷的工作狀態(tài)：

由于我國長期的醫(yī)療資源相對缺乏和分布不均，與人民群眾的醫(yī)療需求矛盾日益突出，因此在大型綜合性醫(yī)院普遍存在醫(yī)療服務需求量不斷擴大，衛(wèi)生人力匱乏，醫(yī)務人員因工作量大而超負荷工作的現(xiàn)狀。因此，在大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療質量管理中，重中之重是如何持續(xù)優(yōu)化診療流程和診療服務，提高醫(yī)療服務效率以確保醫(yī)療質量和病人安全。

2、高度復雜的組織結構工作背景：

三級綜合醫(yī)院由其工作性質決定了其管理要求高，執(zhí)行管理職能的組織結構高度復雜；同時，三級綜合性醫(yī)院專業(yè)細分的特點突出，科室呈現(xiàn)亞專業(yè)化發(fā)展。因此，在綜合性醫(yī)院管理中，如何強化組織管理，有效提高管理效率，并避免過度專業(yè)化導致的全科醫(yī)療能力缺陷，是醫(yī)療質量管理中不可忽視的關鍵問題。

3、承擔的社會責任大：

三級綜合醫(yī)院通常在所處區(qū)域內具有一定特殊的影響，是公眾和社會關注的焦點，承擔的社會責任重大。公眾和社會一向對三級綜合醫(yī)院普遍存在醫(yī)療心理需求高、期望值也高的態(tài)勢。這種期望值與實際診療效果之間的落差，通常是大型綜合醫(yī)院持續(xù)提高醫(yī)療技術和質量的需求和源動力。

三、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系的構建

積極借鑒質量管理方面的經典理論及先進管理方法，針對醫(yī)療工作中的隱患、質控工作的難點和重點，在全院范圍內構建一個以病人為中心、六個方位（組織機構建設、質量文化建設、規(guī)章制度建設、病種質量控制、信息體系建設、管理系統(tǒng)建設）、四個層次（四級質控組織）、一個督導的立體網狀式全面醫(yī)療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監(jiān)控，進一步強化醫(yī)療質量管理。

1、健全醫(yī)療質量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責

醫(yī)院應建立一個全員參與由醫(yī)院質控、職能科室、科室質控、科室質控員質控組成的四級醫(yī)療質控網絡，制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質量全面監(jiān)控，促進院領導、職能部門和業(yè)務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質量的良好格局。

一級網絡的自控和互控使科室每個醫(yī)務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質控員(質控醫(yī)師、質控護師、質控技師)嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質控標準實時監(jiān)控本科的醫(yī)療質量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文書書寫質量，提出改進醫(yī)療質量的合理化建議。

由各科室主任、科護士長、醫(yī)療組組長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫(yī)務人員履行工作職責的情況，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標。

第三級質控為醫(yī)療質量有關的職能部門，如信息科及時準確地統(tǒng)計各科室的基礎質量、終末質量及環(huán)節(jié)質量指標的數(shù)據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；醫(yī)院感染管理科對院內感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務科或質控科負責督促、協(xié)調上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調研工作，調查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文書的書寫質量及醫(yī)生值班在崗情況等。

第四級質控為醫(yī)療質量管理委員會，由醫(yī)院院長、各職能科室科長、臨床科室主任等組成，作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質量，制定質量管理戰(zhàn)略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫(yī)療管理決策。

2、加強質量文化建設，樹立質量戰(zhàn)略意識。

加強質量安全意識和醫(yī)德醫(yī)風教育。圍繞“以病人為中心、以質量為核心”原則，每年對醫(yī)務人員開展醫(yī)療質量與安全、服務理論、醫(yī)德醫(yī)風教育，培育質量心態(tài)，學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，充分調動全員參與質量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強質量意識、責任意識及標準意識，使醫(yī)療質量貫穿到每個工作角落，每個醫(yī)務人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，在全院形成一個質量就是生命、質量就是效益的共識。

認真抓好在崗人員的業(yè)務學習，每年對全院職工加強基礎理論、基本操作、基本技能、臨床診療指南、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度等的學習，醫(yī)院有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對?？迫藛T突出“高、精、尖”腫瘤專科技術培訓，選派技術骨干到國內外進修，提高各專業(yè)技能水平。

3、建立健全各項醫(yī)療規(guī)章制度，制定各種操作標準和工作流程。

建立健全各項規(guī)章制度。根據國家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》、《侵權責任法》、《三級綜合醫(yī)院評審標準》等為依據，結合實際情況，組織各部門制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度及各種工作流程，健全各級人員崗位職責。同時加強制度創(chuàng)新，對頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問題出臺相應的具體可操作的管理制度，如針對質量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定《異常醫(yī)療信息報告制度》、《危急值報告制度》、《死亡患者上報制度》、《醫(yī)患溝通制度》等管理制度，落實各級醫(yī)務人員的責、權、利，建立預防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質量管理中可能出現(xiàn)的危機，有效控制醫(yī)療風險。

制定各專業(yè)操作標準，使操作常規(guī)化。根據衛(wèi)生部制定的各專業(yè)《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床路徑》，結合醫(yī)院實際，制定適合自己專業(yè)特點的診療指南、操作規(guī)范及臨床路徑，規(guī)范各項診療工作，使診療標準化，操作常規(guī)化。

制定各種檢查標準、考核標準，把可考核可量化的服務質量指標如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫(yī)學檢驗技術指標、病人效用指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，按照三個最?。ㄎ锘阶钚　⒘炕阶钚?、考核到最?。┰瓌t，制定出一套醫(yī)療質量標準化評估體系，涵蓋三級醫(yī)療管理（基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量）的定量與定性指標及各項醫(yī)療服務流程的質量標準；在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫(yī)療質量的持續(xù)改進，形成質控的良性循環(huán)。

4、堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格醫(yī)療準入管理，防范醫(yī)療風險，保證醫(yī)療安全嚴格各級醫(yī)務人員的準入管理。

醫(yī)務科、護理部定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格考試和注冊，嚴格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務人員必須有足夠的業(yè)務水平持證上崗，并根據個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權限；

健全各項醫(yī)療服務技術應用的準入制度。嚴把醫(yī)療技術準入關，認真執(zhí)行各級手術準入制度，規(guī)定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學倫理道德，并嚴格執(zhí)行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫(yī)療安全、應急措施等方面做好充分調查和論證評估。

嚴格手術分級管理制度。手術醫(yī)師根據業(yè)務技術水平實行不同級別的手術，疑難、危重、新開展的手術必須要進行術前病歷討論，重大手術還要填寫重大手術審批報告單。

5、突出重點，把握關鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質控

實施以環(huán)節(jié)質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

加強對病案文書的質量管理。對住院病歷實施三級質量控制：

5.1科室質控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監(jiān)控工作；

5.2病案室工作人員檢查病歷的完整性及內涵質量，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《綜合醫(yī)院病歷質量評價標準》，對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；

5.3由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。

加強急診科、手術室、ICU、供應室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、護理、門診、感染等重點部門和重要崗位的質量管理，有關職能科室每月至少檢查一次，監(jiān)控有記錄。

加強質量關鍵過程流程管理。主要是指危重患者的管理、圍手術期患者的管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作的管理等。制定規(guī)范的管理流程和工作制度，有明確的監(jiān)控指標和內容。

認真落實各項醫(yī)療規(guī)章制度。尤其是首診醫(yī)師負責制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對制度、會診制度、急危重病人搶救制度、分級護理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、三級醫(yī)師查房制度、新技術準入制度等醫(yī)療核心制度的落實。

6、推行臨床路徑管理，加強病種質量控制

在臨床科室積極推行臨床路徑工作，對衛(wèi)生部控制病種及醫(yī)院前幾位的病種進行重點管理。積極開展多學科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫(yī)療費用合理化，使患者得到優(yōu)質、高效、低耗、適宜的?？圃\療服務。

7、健全質量信息體系，拓寬質控信息渠道

7.1收集內部質量信息

通過定期召開臨床、護理、醫(yī)技人員協(xié)調會議，醫(yī)療質量管理委員會專題會議，行政查房、院長質量查房，醫(yī)療糾紛案例專題討論會議等多渠道、多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準確、及時的質量信息，并在醫(yī)院內部網站建立信息交流論壇，為醫(yī)務人員提供在網上交流醫(yī)療質量信息的討論平臺，并有利于質控科實時收集來自醫(yī)院內部各層面的反饋信息。

7.2收集外部質量信息

通過定期召開陪人座談會、患者滿意度調查等形式，及時了解外界對醫(yī)療質量方面的意見建議，認真分析和評價病人滿意度的調查結果，及時了解患者對醫(yī)院的需求和查找質量隱患。

8、加強信息管理系統(tǒng)建設，提升醫(yī)療質量管理水平

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質量進行實時動態(tài)監(jiān)控是近年來的一個新的趨勢，醫(yī)院應當建立醫(yī)療質量信息管理系統(tǒng)，通過網絡隨時準確地捕捉和報告相關的醫(yī)療服務過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質量管理網絡化、信息化、數(shù)字化、平臺化，提高了質控的效率與水平。如病案質檢室工作人員利用病歷質量檢查系統(tǒng)實時監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質量，各科室醫(yī)務人員在計算機工作站跟蹤監(jiān)控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術、有創(chuàng)檢查的過程，并可以實時采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種醫(yī)療質量信息如科室質量成本指標（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數(shù)據，提高了對質量問題的預警與應變能力。

9、嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確

9.1將每季度醫(yī)療質量檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；

9.2設立醫(yī)療質量優(yōu)勝獎、質量控制獎，每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；

9.3建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視情節(jié)輕重按《員工獎懲條例》給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔相應的經濟賠償責任。

醫(yī)院全面醫(yī)療質控體系的構建符合實施全程監(jiān)控的思路，通過完善醫(yī)療質量管理組織，建立健全醫(yī)療質量管理制度，建立醫(yī)療質量管理四級質控體系，建立醫(yī)療質量管理信息管理系統(tǒng)以及醫(yī)療質量監(jiān)督制度等管理方式，逐步建立起全過程、全方位、全覆蓋的規(guī)范化、精細化、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度及制度執(zhí)行保障體系，實現(xiàn)醫(yī)療質量管理持續(xù)改進，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形式下，增強醫(yī)院的核心競爭力，使醫(yī)院在日趨激勵的競爭中立于不敗之地，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。