DRG/DIP付費改革對醫(yī)生福利的影響及機制研究。

醫(yī)保支付方式改革是控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要手段。2020年2月，中央《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要推進醫(yī)保支付方式改革，建立完善符合我國國情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。國家醫(yī)保局于2021年印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），標志著我國住院醫(yī)療服務(wù)結(jié)算方式形成了以DRG/DIP付費為主，多種支付方式協(xié)同發(fā)展的格局。

作為我國醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，DRG/DIP付費改革對降低患者就醫(yī)負擔、提高醫(yī)保基金使用效率具有積極作用，但是對醫(yī)生福利的影響尚不清楚。已有研究多關(guān)注DRG/DIP付費改革對于醫(yī)?；稹⑨t(yī)療質(zhì)量和患者負擔的影響，但是鮮有研究關(guān)注DRG/DIP付費改革對醫(yī)生福利的影響。因此，本研究聚焦以下問題：

1、DRG/DIP付費改革對醫(yī)生福利有什么樣的影響？

2、影響的機制是什么？

本研究為促進醫(yī)生勞務(wù)價值的體現(xiàn)與回歸提供參考。

一、文獻綜述

1、福利的內(nèi)涵

福利的基本內(nèi)涵是指一種良好的生活狀態(tài)，這種狀態(tài)涵蓋了物質(zhì)和精神層面的滿足。狹義的工作福利一般指物質(zhì)層面的待遇和保障，包括薪資和獎金、社保繳費以及各種補貼等。而在現(xiàn)代管理學的理論視角下，工作福利的定義范圍更加廣泛，除了各種形式的經(jīng)濟和實物報酬，還涵蓋非物質(zhì)層面上與工作相關(guān)的方方面面，如工作本身、工作環(huán)境以及組織特征等對個體多層次需求的滿足。

在經(jīng)濟方面，工作收入應(yīng)該保障個體的生活需求，并且同個體的精力投入以及各項人力資本投資對等，否則會挫傷個體對勞動交換中回報等價的基本預(yù)期，從而使其產(chǎn)生負面情緒。

在非經(jīng)濟方面，工作福利包括得到尊重、身心健康支持、職業(yè)發(fā)展機會等有助于提高工作滿意度和主觀幸福感的元素。這部分福利往往與個體能否通過工作獲得高層次的需求滿足密切相關(guān)。工作生活平衡理論認為，過大的工作量會破壞生活與工作之間的平衡，進而導致個體身心疲憊和不滿。溢出理論認為，工作領(lǐng)域的影響會溢出到工作之外的生活領(lǐng)域，在工作中感到壓力更大的個體更有可能在工作和生活中經(jīng)歷不平衡。

總而言之，福利是一個多元化的概念，需要從個體的需求滿足以及幸福感的角度進行綜合考量。

已有研究對醫(yī)生福利的關(guān)注主要集中于物質(zhì)層面，這些研究普遍認為我國公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的薪酬水平偏低，薪酬結(jié)構(gòu)和績效考核標準不合理。長期以來我國公立醫(yī)療機構(gòu)實行的是“崗位績效工資制”，醫(yī)務(wù)人員薪酬由基本工資、津貼補貼和績效工資三部分組成。

在結(jié)構(gòu)方面，績效工資占據(jù)主導地位，且這部分工資大多與醫(yī)療機構(gòu)、科室的創(chuàng)收捆綁，受所在科室收支結(jié)余的影響。

在績效考核方面，大部分公立醫(yī)療機構(gòu)并未建立起科學、有效的績效管理體制，醫(yī)生的績效工資基本與其職稱、學歷、工作年限等因素相關(guān)，并非基于工作數(shù)量、質(zhì)量、合理性等因素進行管理。

同時，由于長期以來我國醫(yī)療服務(wù)價格扭曲使得醫(yī)療服務(wù)價格不能真正反映醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，醫(yī)生無法通過合理的方式獲得與付出成本相對等的回報，容易導致過度醫(yī)療和誘導需求的現(xiàn)象發(fā)生。

2、DRG/DIP付費改革的激勵

DRG/DIP付費改革是一種價值導向下的改革，在預(yù)付制下，醫(yī)療機構(gòu)的收入總額很大程度上取決于病種權(quán)重，使得醫(yī)療機構(gòu)有強烈動力控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。這種成本最小化的激勵，需通過醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理轉(zhuǎn)化為對醫(yī)生的激勵，才能發(fā)揮其規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，如果醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的績效管理系統(tǒng)與支付結(jié)構(gòu)保持一致，則可以提高醫(yī)療機構(gòu)管理的效率。

研究發(fā)現(xiàn)，在DRG支付水平不同的情況下，醫(yī)生的績效工資占工資總額的比例有所不同，這意味著DRG付費改革可以影響醫(yī)生的薪酬。同時，由于DRG/DIP付費將醫(yī)療費用控制的風險由醫(yī)保機構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)很可能為了保證醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療費用不超支而做出風險規(guī)避行為。研究表明：

1、在按項目付費方式下，醫(yī)生會超額提供醫(yī)療服務(wù)；

2、而在以DRG為主的付費方式下，會出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給不足。

綜上所述，DRG/DIP付費改革改變了醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生的經(jīng)濟激勵，同時，DRG/DIP付費改革要求醫(yī)療機構(gòu)進行精細化管理，對醫(yī)生的薪酬績效和工作方式等都產(chǎn)生了重要影響。本研究從多維度視角分析DRG/DIP付費改革對醫(yī)生福利的影響及影響機制，以彌補相關(guān)研究的不足。

二、理論框架

1、工作需求—資源模型

本研究評價醫(yī)生福利時引入了組織心理學中的工作需求—資源模型（Job Demands-Resources model，JD-R）（圖1）。該模型假設(shè)每個工作都有特定的需求和資源，這些需求和資源相互作用影響個體的福利。其中：

1、工作需求是工作對個體的生理、心理、社交能力等方面的要求，需要個體付出相應(yīng)的努力或成本才能完成工作的因素；

2、工作資源是工作中有助于實現(xiàn)工作目標、減少工作需求或刺激個人成長和發(fā)展的因素。

工作需求—資源模型的核心假設(shè)有四點，分別為：

1、損耗路徑，即過高的工作需求和缺乏工作資源引發(fā)工作倦怠，進而對福利造成消極影響；

2、增益路徑，即由充裕的工作資源引發(fā)，通過提高個體的工作投入，進而產(chǎn)生積極影響；

3、緩沖假設(shè)，工作資源能夠緩沖高工作要求對個體的損耗；

4、應(yīng)對假設(shè)，即個體在高工作需求下能更好地將工作資源轉(zhuǎn)化為高水平的工作績效。

一般而言，合理的工資水平不僅可以滿足個體的生活需要，更是對個體勞動成果的認可，進而補償工作帶來的疲勞、倦怠等負面影響，激發(fā)個體的積極性。而過大的工作負荷和高壓環(huán)境則意味著個體需要在工作中保持高度專注以應(yīng)對各種挑戰(zhàn)和變化，因此可以被視為工作需求的重要組成部分?；谀Ｐ驮O(shè)定和數(shù)據(jù)可得性，本研究將工作量與工作壓力作為衡量醫(yī)生工作需求的指標，以工資水平作為評估醫(yī)生工作資源的關(guān)鍵要素，從而進行深入的探討與分析。

圖1 工作需求—資源模型圖

2、DRG/DIP付費改革 對醫(yī)生福利影響的分析框架

在已有理論和研究成果的基礎(chǔ)上，本研究提出如下分析框架（圖2）：

1、DRG/DIP付費改革影響醫(yī)生福利主要通過改變其工作需求（工作量和工作壓力）以及工作資源（工資水平）實現(xiàn)；

2、DRG/DIP付費改革激勵醫(yī)療機構(gòu)降低成本、提質(zhì)增效，直接影響醫(yī)療機構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率，進而對醫(yī)生的工資水平、工作壓力和工作量產(chǎn)生影響，三者通過JD-R模型的四個假設(shè)路徑相互作用，最終影響醫(yī)生福利。

圖2 研究分析框架圖

三、研究方法

1、數(shù)據(jù)來源與變量定義

本研究數(shù)據(jù)來源于國家自然科學基金項目（72204251）關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的調(diào)查問卷（醫(yī)生），該問卷涵蓋了醫(yī)生的個人信息、醫(yī)療服務(wù)、DRG/DIP改革和醫(yī)用耗材四個部分。課題組于2023年7—9月在全國范圍內(nèi)隨機抽取17個省份，然后再隨機抽取17個下屬地級市，并在這些地級市內(nèi)隨機抽取醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生進行問卷調(diào)查。刪除核心變量存在缺失值和異常值的樣本后，共得到251份有效樣本數(shù)據(jù)。

其中，所在醫(yī)療機構(gòu)開展DRG/DIP付費改革的樣本100份，所在醫(yī)療機構(gòu)未開展DRG/DIP付費改革的樣本151份。有效樣本范圍覆蓋13個省（自治區(qū)、直轄市），涵蓋了不同經(jīng)濟發(fā)展水平的地區(qū)，并且DRG/DIP付費改革實施時間不一，因此具有較強的代表性，可以更好地解釋DRG/DIP付費改革對醫(yī)生福利的影響及影響機制。

本研究的被解釋變量包括工資水平、工作量和工作壓力，解釋變量為DRG/DIP付費改革，中介變量包括醫(yī)療機構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率。其中，醫(yī)療服務(wù)效率通過平均住院時間、再住院率和信息化管理水平等問題進行測量，所有問題的回答選項賦值相加得到醫(yī)療服務(wù)效率的評分。

考慮到醫(yī)療機構(gòu)開展DRG/DIP付費改革的規(guī)范程度會影響到改革效果，本研究引入了調(diào)節(jié)變量，由疾病分組、病案首頁填報、臨床數(shù)據(jù)的收集與報送、DRG/DIP付費標準、服務(wù)績效評價五方面問題的回答選項賦值相加得到規(guī)范性評分。同時，本研究控制了醫(yī)生性別、學歷（受教育年限）、所屬科室、職稱、所在醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)和級別、稅后工資等個體特征變量。具體變量定義及賦值情況如表1所示。

表1 變量定義及賦值情況

2、模型設(shè)定

醫(yī)?；鹬С鰤毫^大的城市更可能推行DRG/DIP付費改革，同時城市的經(jīng)濟發(fā)展狀況也會影響到醫(yī)生的福利水平。為了消除城市因素引發(fā)的內(nèi)生性問題，本研究使用城市固定效應(yīng)的多元回歸模型對DRG/DIP付費改革和醫(yī)生工資水平、工作量以及工作壓力之間的關(guān)系進行模擬，模型設(shè)定如下：

其中，Yc表示醫(yī)生的工作特征（工資水平、工作量和工作壓力），D表示醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)是否開展DRG/DIP付費改革，D-norm是開展DRG/DIP付費改革和其規(guī)范程度的交互項，profit表示醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)的收支情況，effic表示醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)效率，X表示醫(yī)生的個體特征，yi代表城市固定效應(yīng)，ε是誤差項。

四、結(jié)果

1、樣本的基本情況

樣本的性別分布相對均衡，平均年齡約為37歲，平均從事醫(yī)生工作的年限約為12年，本科和碩士學歷的醫(yī)生占多數(shù)。大部分樣本來自公立三級醫(yī)療機構(gòu)，職稱大多為初級（醫(yī)士、醫(yī)師）和中級（主治醫(yī)師），其中內(nèi)科和外科醫(yī)生最多。

表2匯報了全樣本核心變量描述性統(tǒng)計的結(jié)果。由表2可知，與所在醫(yī)療機構(gòu)未開展DRG/DIP付費改革的樣本相比：

1、開展DRG/DIP付費改革的人員工資水平均值略低，工作壓力和工作量均值較高；

2、醫(yī)療服務(wù)效率均值更高，但醫(yī)療機構(gòu)收支可能存在虧損（均值小于3）；

3、醫(yī)療機構(gòu)開展DRG/DIP付費改革的規(guī)范程度較好。

表2 全樣本核心變量描述性統(tǒng)計表

2、回歸結(jié)果

為更加準確地評估DRG/DIP付費改革對于醫(yī)生福利影響的凈效益，還需要進一步回歸分析。表3中的（1）~（3）列顯示不包含DRG/DIP付費改革相關(guān)解釋變量的模擬結(jié)果，可以看出部分變量的系數(shù)顯著且符合預(yù)期的結(jié)果。

在工作量方面，稅后工資每增加1萬元/年，工作量的評分顯著減少0.012，這說明工資水平的提升有助于降低醫(yī)生對工作量增加的感知，從而削弱其負面影響。

在工作壓力方面，醫(yī)生年齡每增長1歲，工作壓力的評分顯著提高0.056，這說明年長的醫(yī)生可能面臨更大的工作壓力；而醫(yī)生工作年限每增加1年，工作壓力的評分顯著降低0.037，這表明工作經(jīng)驗的積累有助于醫(yī)生更好地應(yīng)對和調(diào)節(jié)工作壓力。

表3中的（4）~（6）列加入了DRG/DIP付費改革相關(guān)解釋變量的影響，模型擬合優(yōu)度有少許提高。

在工資水平方面，開展DRG/DIP付費改革使評分顯著下降1.55，說明DRG/DIP付費改革降低了醫(yī)生的工資；但是交互項系數(shù)顯著為正，說明隨著開展改革的規(guī)范程度提高，DRG/DIP付費改革對工資水平的負向作用逐漸減弱。

在工作量和工作壓力方面，開展DRG/DIP付費改革對兩者評分的影響系數(shù)為正，交互項系數(shù)為負，但是系數(shù)均不顯著，不具有統(tǒng)計學意義。這表明，DRG/DIP付費改革對醫(yī)生的工作量和工作壓力并未產(chǎn)生顯著影響。

表3 基于城市固定效應(yīng)模型的回歸分析結(jié)果

注：括號內(nèi)為穩(wěn)健標準誤差，***P<0.01，**P<0.05，*P<0.1。

3、中介效應(yīng)檢驗

由上述回歸結(jié)果可知，DRG/DIP付費改革對醫(yī)生的工資水平存在更顯著的影響。因此，本研究就醫(yī)療機構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率對DRG/DIP付費改革影響醫(yī)生工資水平的中介效應(yīng)進行了進一步Sobel檢驗。中介效應(yīng)檢驗的結(jié)果如表4所示。從回歸結(jié)果來看，醫(yī)療機構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率在DRG/DIP付費改革對醫(yī)生的工資水平的影響中未發(fā)揮中介作用。這一結(jié)果表明，可能存在其他未知的因素在影響DRG/DIP付費改革與醫(yī)生工資水平之間的關(guān)系，仍需進一步探索與分析。

表4 醫(yī)療機構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率的中介效應(yīng)檢測結(jié)果

注：括號內(nèi)為穩(wěn)健標準誤差。

4、異質(zhì)性分析

由于不同科室的工作強度、技術(shù)要求和盈利能力存在差異，所屬不同科室的醫(yī)生的工資水平、工作量和工作壓力有所不同。開展DRG/DIP付費改革后，新的激勵改變了醫(yī)療機構(gòu)的目標和管理方式，這種激勵內(nèi)部轉(zhuǎn)化為各科室的績效目標時也會受科室原有的特征影響。因此，本研究進行了基于科室的異質(zhì)性分析，將樣本數(shù)量最多的內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生分為兩個子樣本進行回歸。具體分析結(jié)果如表5所示。

在工資水平方面，兩個子樣本模擬的系數(shù)符號與全樣本回歸結(jié)果一致，但系數(shù)大小存在差別。

對于內(nèi)科醫(yī)生來說，開展DRG/DIP付費改革使工資評分顯著降低了2.431，但是提高DRG/DIP付費改革規(guī)范性可以顯著減輕這種負向影響；

對于外科醫(yī)生來說，開展DRG/DIP付費改革對工資水平的負向影響更大，具體表現(xiàn)為評分顯著降低2.842。

此外，研究發(fā)現(xiàn)提高DRG/DIP付費改革規(guī)范性在外科醫(yī)生群體中發(fā)揮的調(diào)節(jié)作用較小。

在工作量和工作壓力方面，DRG/DIP付費改革對內(nèi)科醫(yī)生的工作量和工作壓力未產(chǎn)生顯著影響。而針對外科醫(yī)生子樣本的回歸結(jié)果與全樣本回歸結(jié)果存在明顯差異。數(shù)據(jù)顯示，開展DRG/DIP付費改革使外科醫(yī)生的工作量評分顯著下降1.788，且DRG/DIP付費改革規(guī)范性發(fā)揮了顯著的負向調(diào)節(jié)作用，同時工作壓力評分顯著下降1.127。

表5 異質(zhì)性分析結(jié)果

注：括號內(nèi)為穩(wěn)健標準誤差，***P<0.01，**P<0.05，*P<0.1。

五、討論與建議

1、DRG/DIP付費改革顯著影響醫(yī)生福利，科室間存在異質(zhì)性

本研究主要有以下發(fā)現(xiàn)：

第一，DRG/DIP付費改革降低了醫(yī)生的工資水平，對醫(yī)生的工作壓力和工作量沒有顯著影響。結(jié)合JD-R模型分析，DRG/DIP付費改革對醫(yī)生的工作資源有負向影響，進而使醫(yī)生福利縮減。

第二，提高開展DRG/DIP付費改革的規(guī)范性可以顯著降低改革對醫(yī)生工資水平的消極作用。

第三，異質(zhì)性分析表明，DRG/DIP付費改革對不同科室醫(yī)生福利的影響程度不同。就內(nèi)科醫(yī)生而言，改革對其工資水平有負向影響，進而削弱了JD-R模型中的增益路徑，使福利減少；而對于外科醫(yī)生來說，情況更加復雜。

首先，開展DRG/DIP付費改革對外科醫(yī)生工資水平的負向影響更大?？赡艿脑蚴峭饪漆t(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時更需要使用一些價格高昂的耗材，且一些復雜、高風險的手術(shù)可能導致更高的治療成本和更長的恢復期，這意味著患者的住院費用容易超出醫(yī)保支付的總額，從而導致所在科室虧損，最終影響與科室收支捆綁的績效工資。

其次，改革對外科醫(yī)生的工作量和工作壓力都產(chǎn)生了負向作用，該現(xiàn)象可能的解釋有：

一方面，支付方式改革促進了醫(yī)療機構(gòu)管理模式轉(zhuǎn)變，鼓勵醫(yī)生更高效地利用醫(yī)療資源，減少不必要的檢查和手術(shù)，從而減輕了外科醫(yī)生的工作量和工作壓力。

另一方面，工作量的降低也可能是風險規(guī)避的結(jié)果。DRG/DIP付費改革對醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了影響，使得醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時更加注重成本控制和風險管理。在這種背景下，醫(yī)生可能會傾向于選擇風險更低、成本更可控的治療方案，減少一些復雜手術(shù)或高風險操作，從而減少工作量。

綜上所述，DRG/DIP付費改革降低了外科醫(yī)生的工資水平、工作量和工作壓力，即同時削弱了JD-R模型中的增益路徑和損耗路徑。且基于應(yīng)對假設(shè)，醫(yī)生在一定水平的工作需求下能被激發(fā)出更高的積極性，因此改革對外科醫(yī)生福利的影響方向是不確定的。這種不確定性源于醫(yī)生的個人素質(zhì)和偏好，不同醫(yī)生在面對相同的改革措施時，可能因個人經(jīng)歷、技能水平、職業(yè)態(tài)度等不同而表現(xiàn)出不同的反應(yīng)和應(yīng)對策略。

2、科學調(diào)整醫(yī)生薪酬制度，加強DRG/DIP付費標準規(guī)范建設(shè)

DRG/DIP付費改革對醫(yī)生福利的影響極為復雜，這是多種因素共同作用的結(jié)果。在改革初期，醫(yī)生可能會面臨工資水平下降，滋生風險規(guī)避行為。為應(yīng)對這一問題，建議應(yīng)根據(jù)新型醫(yī)保支付方式靈活調(diào)整醫(yī)生的薪酬制度，關(guān)注不同科室醫(yī)生的實際需求和反饋，探索建立科學有效的績效管理系統(tǒng)。

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的激勵政策需要同DRG/DIP付費制度充分銜接，正視績效評估的重要價值，不可忽視醫(yī)生在各項醫(yī)療服務(wù)活動中的投入和與其他要素的互動，科學量化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中如數(shù)量、效果、服務(wù)滿意度等多維度的指標，將其納入醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生的績效評價體系中。通過合理的考核方式和獎懲機制，優(yōu)化與完善醫(yī)生的績效工資制度，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，使醫(yī)生的勞務(wù)價值得到體現(xiàn)與回歸，引導醫(yī)生合理診療行為。

隨著DRG/DIP付費改革的持續(xù)推進和完善，其對醫(yī)生工作效率的積極作用逐漸顯現(xiàn)，這有助于在一定程度上減輕醫(yī)生的工作負擔，進而提升醫(yī)生的職業(yè)滿意度和主觀幸福感。因此，管理者應(yīng)加強DRG/DIP付費的標準規(guī)范建設(shè)，推動改革高質(zhì)量進行。在實踐中持續(xù)完善DRG/DIP各模塊功能，提高疾病分組的合理性、病案首頁填報的合規(guī)性、臨床數(shù)據(jù)收集與填報的規(guī)范性以及付費標準的科學性，使改革紅利真正輻射到醫(yī)、保、患三方，實現(xiàn)共贏。

本研究還存在以下不足：

1、一方面，研究的樣本數(shù)量較小，無法準確地模擬出相關(guān)的影響系數(shù)；且調(diào)查問卷僅對所在醫(yī)療機構(gòu)開展了DRG/DIP改革的醫(yī)生詢問醫(yī)療機構(gòu)的收支情況，導致醫(yī)療機構(gòu)收支情況的數(shù)據(jù)缺失值較多，難以深入研究影響機制。

2、另一方面，本研究僅以醫(yī)生的工資水平、工作壓力和工作量三個指標反映醫(yī)生福利，沒有收集如工作自主性等更多典型的JD-R模型變量數(shù)據(jù)，可能存在解釋醫(yī)生福利變化不夠全面的問題。

來源：《中國衛(wèi)生政策研究》2024年 第4期,作者 / 李樂樂 王偌菲（轉(zhuǎn)載僅作分享，版權(quán)歸原作者所有。若有來源標注錯誤或侵權(quán)，請聯(lián)系我們，我們將及時更正、刪除，謝謝?。?/p>