隨著醫(yī)療體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)和醫(yī)保新政出臺，我們的醫(yī)療環(huán)境已經(jīng)有了很大改善，醫(yī)療資源配置也在不斷優(yōu)化，但是對于審計人員來說，醫(yī)院審計一直都是一個不小的挑戰(zhàn)，醫(yī)院審計不僅業(yè)務(wù)比較復(fù)雜、信息化程度比較高，而且涉及業(yè)務(wù)量大、專業(yè)性強、隱蔽性強，同時醫(yī)院的違規(guī)行為會嚴(yán)重?fù)p害患者利益、侵占醫(yī)保資金，涉及廣大民生。在此，簡要談?wù)勗卺t(yī)院審計中一些主要關(guān)注點和審計方法。
一、醫(yī)院審計一些主要關(guān)注點
（一）基礎(chǔ)建設(shè)投資方面
1.工程建設(shè)項目未嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)管理規(guī)定，虛增工程造價、 經(jīng)辦人中飽私囊。一方面規(guī)避招投標(biāo)，采取先建設(shè)后偽造合同的方式 虛增工程造價；另一方面公開招投標(biāo)，采取轉(zhuǎn)包分包、變更合同條款、向承建單位出借資金，未經(jīng)決算多付工程款等方式侵占國家資金。
2.醫(yī)療設(shè)備采購程序未公開招投標(biāo)，以銷售方捐贈或者以設(shè)備 投放達(dá)成壟斷銷售相關(guān)耗材等方式給予醫(yī)院或者經(jīng)辦人回扣。
（二）物價執(zhí)行方面醫(yī)療服務(wù)、藥品和衛(wèi)材物價標(biāo)準(zhǔn)不公開、不透明，造成亂收費的問題。
主要表現(xiàn)為：一是超衛(wèi)生、物價部門定價標(biāo)準(zhǔn)，加價銷售超標(biāo)準(zhǔn)收費；二是醫(yī)院自定收費項目，超范圍收費；三是拆解收費項目，重復(fù)收費。
（三）醫(yī)保政策方面
1.騙取醫(yī)保資格。一是對醫(yī)保證件所有者和持卡人審核不嚴(yán)，違反醫(yī)保政策為非參保人員辦理住院費用報銷手續(xù)；二是出具虛假住院證明材料或者鑒定意見，幫助參保人員騙取醫(yī)療保險基金。
2.套取醫(yī)保資金。一是醫(yī)保定額醫(yī)院通過社區(qū)、轄區(qū)企業(yè)、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生所或熟人，設(shè)法收取參保人員醫(yī)保證件或者在參?；颊咦≡航Y(jié) 算時非法偷錄醫(yī)?？ㄐ畔?，偽造住院信息、病歷、治療處方（藥費、檢查費和處置費），虛構(gòu)病人住院、出院繳費手續(xù)，虛開住院押金和 出院結(jié)算收據(jù)，騙取醫(yī)保資金；二是定點醫(yī)療機構(gòu)采取升級病種將門診病人轉(zhuǎn)為住院治療、小病大養(yǎng)、拖延住院時間、分解住院次數(shù)等方法，騙取醫(yī)保基金的；三是醫(yī)院所屬藥房或門診，幫助參保人員刷卡后退付現(xiàn)金從中收取手續(xù)費，或掛床住院套取醫(yī)保金。
（四）醫(yī)院管理方面
1.醫(yī)院業(yè)務(wù)量大、藥品衛(wèi)材采購批次批量多，加之業(yè)務(wù)科室藥 品、器械、醫(yī)療耗材等出入庫管控不嚴(yán)，造成部分科室自購醫(yī)用耗材、 理療產(chǎn)品等非處方藥品及衛(wèi)省材料銷售給患者，從中牟利、造成帳外資金循環(huán)，俗稱業(yè)務(wù)科室“小金庫”。
2.某些?？漆t(yī)院、惠民醫(yī)院等特色醫(yī)院借“惠民”之名套取資金。醫(yī)院自定優(yōu)惠減免政策或者?？苾?yōu)惠診療，通過設(shè)置專人以“個人備用金”的形式借出資金、再憑醫(yī)院內(nèi)部印制的“困難群眾”、“特殊病種”等住院費用減免申請單或優(yōu)惠診療卡充銷個人備用金，從中套取資金。
3.房租、外包門診管理費等其他收入不納入單位法定賬冊，采取帳外管理，形成醫(yī)院小金庫。
4.醫(yī)院醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，欺瞞、誤導(dǎo)患者進(jìn)行高額醫(yī)療， 大量使用輔助藥、超比例使用高價進(jìn)口藥及特殊材料，形成過度醫(yī)療， 造成醫(yī)保資金和患者自身經(jīng)濟損失。
二、醫(yī)院審計的一些審計方法
（一）關(guān)注施工合同、招投標(biāo)書的真實性、完整性
1.對于基建項目應(yīng)重點審核項目建設(shè)計劃及合同簽訂時間、合 同約定工程造價以及付款周期，與財務(wù)賬面相關(guān)工程付款原始憑證進(jìn) 行逐筆核對，從中發(fā)現(xiàn)招投標(biāo)漏洞、甄別合同真?zhèn)?、查清轉(zhuǎn)包分包問題。
2.對于醫(yī)療設(shè)備購置應(yīng)重點審核購買環(huán)節(jié)，審查設(shè)備采購是否通過國家衛(wèi)生行政主管部門審批、是否經(jīng)政府采購、是否招投標(biāo)，從而查出醫(yī)院違規(guī)購置醫(yī)療設(shè)備以及超物價部門規(guī)定范圍收取設(shè)備治療費等問題；結(jié)合采購或合作經(jīng)營合同，采用實地盤點的方式摸清現(xiàn)有設(shè)備的采購年限、是否采用融資租賃方式投放、是否存在違規(guī)與設(shè)備供應(yīng)商合作醫(yī)療項目和醫(yī)院與供方收益分成比例及方式，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)手人和設(shè)備操作醫(yī)生接受供應(yīng)商二次利潤分配好處的問題。
（二）結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點，發(fā)揮計算機審計優(yōu)勢，查違規(guī)收費
1.針對自立項目收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費和重復(fù)收費的問題，首先要掌握衛(wèi)生、物價部門制定的常規(guī)收費政策，通過計算機篩選匯總出醫(yī)院現(xiàn)有收費項目，按照統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目編碼進(jìn)行比對，從而查出醫(yī)院利用自定義編碼自立項目收取會診費、理療費等費用和超標(biāo)準(zhǔn)收取護(hù)理費、吸氧費和輸血費等問題；其次重點抽查康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)室、 外科等科室的住院一日清單、患者病歷，對醫(yī)院后臺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對應(yīng)科室的收費項目進(jìn)行篩選抽查、匯總關(guān)聯(lián)，重點關(guān)注是否存在靜脈注射費重復(fù)收取注射器費用、特殊病房重復(fù)收取高級護(hù)理費和空調(diào)費、麻醉手術(shù)另收取過濾劑鈉石灰費用以及高頻率大換藥和體外沖擊波碎石的問題。
2.針對超物價標(biāo)準(zhǔn)加價銷售藥品、衛(wèi)材的問題，首先是理清醫(yī)院后臺數(shù)據(jù)庫中的藥品出入庫明細(xì)表，找出購進(jìn)價格和銷售價格字段，按照相關(guān)物價加價率進(jìn)行測算，從而查出超物價標(biāo)準(zhǔn)加價銷售的問題；其次掌握醫(yī)療器械和衛(wèi)生耗材出、入庫價數(shù)據(jù)，抽查手術(shù)室、門診、婦產(chǎn)科等科室醫(yī)囑、手術(shù)清單、材料領(lǐng)用等原始單據(jù)，審查有無向患者收取另收費用的醫(yī)用特殊消耗品種目錄之外的醫(yī)用耗材費用。
（三）貫穿住院、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)流程，查騙取醫(yī)保資金
1.隨機查房、電話訪問查騙取醫(yī)保資格。審計人員可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)前臺察看當(dāng)天在院病人情況， 抽取部分科室、調(diào)取部分病人住院病歷進(jìn)行隨機查房、座談訪問，核查實際床位住院病人是否與病歷病人信息相同，是否虛假掛床；還可通過數(shù)據(jù)庫篩選出近年來住院頻次高、住院科室不同的患者名單，抽查其病歷，獲取患者聯(lián)系方式、家庭住址，再通過電話訪問或走訪座談的方式調(diào)查了解其住院情況的真實性，從而判斷醫(yī)院是否偽造患者住院信息，騙取醫(yī)保定額基金。
2.住院病人記錄重點抽樣審計。先對醫(yī)院近年來住院病人進(jìn)行分類匯總，抽取住院較頻繁的病人住院記錄；再到醫(yī)院護(hù)理中心調(diào)集這些病人病歷檔案，請專業(yè)醫(yī)生對這些病例的真實性、合理性進(jìn)行鑒定， 同時與相關(guān)患者進(jìn)行電話訪問或者座談，核查其住院時間、地點、病情、住院次數(shù)等信息是否與醫(yī)院記錄相符；最后到醫(yī)保中心調(diào)取有疑 點的出院結(jié)算報銷憑證，與病歷進(jìn)行核對，從而查出醫(yī)院套取醫(yī)保資金或幫助患者套取醫(yī)保資金的問題。
（四）多種審計方法，查堵醫(yī)院管理漏洞
1.現(xiàn)場盤點查科室?guī)ね赓Y金。結(jié)合醫(yī)療市場特點，對婦產(chǎn)科、康復(fù)科、外科等特殊科室藥品、器材等物資進(jìn)行抽查，比照醫(yī)院信息系統(tǒng)出入庫明細(xì)，若科室藥品庫存有嬰兒奶瓶奶粉、生肖紀(jì)念牌、血壓血糖儀、康復(fù)腰帶、拐杖等醫(yī)院庫房不存在的物資，則相關(guān)科室存在違規(guī)自購自銷或代銷牟利行為。
2.財務(wù)核算疑點查套取資金。一般情況下，醫(yī)院財務(wù)個人備用金金額都不會過大。因此，審計人員在審計過程中應(yīng)注意醫(yī)院工作人員定期、定額借支個人備用金的疑點，重點審查借款人工作崗位、借款 用途和核銷單據(jù)內(nèi)容，從而查出醫(yī)院以自制優(yōu)惠單據(jù)為報銷發(fā)票沖抵住院收費處人員備用金套取資金的問題。
3.外圍調(diào)查查房租、外包門診管理費“賬外賬”。審計人員可在審計前通過與熟悉醫(yī)院情況的人員交流，在審計過程中向醫(yī)院內(nèi)部超市、餐飲等對外出租戶和醫(yī)院資產(chǎn)辦工作人員了解房產(chǎn)出租和外包門診情況，掌握醫(yī)院房產(chǎn)、資產(chǎn)詳情及對外出租情況，對照租賃合同確 定的房產(chǎn)面積、地點、租期和租金（管理費），與財務(wù)賬面“其他收入”進(jìn)行逐筆核對，從而查出醫(yī)院收入帳外管理的問題。
4.借助外力查過度醫(yī)療。醫(yī)保部門定期會對醫(yī)院物價、醫(yī)囑等情況進(jìn)行核查，審計人員可借助醫(yī)保單位外力，通過協(xié)調(diào)醫(yī)保部門采集到每年醫(yī)保核查結(jié)果數(shù)據(jù)，并在醫(yī)院審計中學(xué)習(xí)運用醫(yī)保核查出的不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)囑、診療記錄成果，從而查出過度醫(yī)療問題。
來源：數(shù)據(jù)分析與計算機審計
