病案首頁是整份病案內容的精華，是整個住院病案最重要內容的濃縮，是醫(yī)保DIP付費、疾病診斷相關分組（DRGs)以及醫(yī)院管理的基礎數據來源，關系到醫(yī)院等級評審、臨床路徑管理、單病種管理、醫(yī)院服務質量評價、醫(yī)院績效考核、醫(yī)生職稱評定等。同時分析病案首頁數據能夠體現醫(yī)院的診療技術水平，通過分析病案首頁還可以實現輔助衛(wèi)生統(tǒng)計分析、醫(yī)院病種分析、科研數據檢索等功能

病案首頁信息填寫的準確性、完整性及規(guī)范性，關系著醫(yī)院統(tǒng)計的準確性，關系著醫(yī)療管理的重要決策。同時對醫(yī)院住院病案首頁質量提出了前所未有的高標準和嚴要求。

本文通過深入探討DRG/DIP與住院病案首頁的內在聯系達到提高醫(yī)療質量的目的。期望本文可以協助大家更好的做好DRG/DIP付費下的病案管理質控工作。

一、準確掌握政策、規(guī)范。

準確掌握政策、規(guī)范。政策、規(guī)范是病案首頁填寫和質量控制的綱領。尤其是ICD編碼填寫規(guī)范、《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構等信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號）有關要求，制定醫(yī)保結算清單填寫規(guī)范。

二、使用統(tǒng)一的編碼庫

使用統(tǒng)一的編碼庫，便于橫向、縱向對比，具有同質性、可比性。在DRG/DIP規(guī)范里，DRG/DIP分組和醫(yī)保結算都要求采用國家醫(yī)保版疾病診斷、手術操作分類與代碼編碼，醫(yī)療機構目前編碼使用臨床版疾病診斷、手術操作分類與代碼編碼，2020年醫(yī)保部門發(fā)布了相關映射表。有些同仁會問，如何做到兼容，其實醫(yī)保版和臨床版93%以上相同，因為醫(yī)保版關系DRG/DIP分組和醫(yī)?；颊呓Y算，所以直接在醫(yī)院管理系統(tǒng)使用醫(yī)保版疾病診斷、手術操作分類與代碼編碼更有利,而需要上報的質控系統(tǒng)做好映射就可以了。

三、病案管理專業(yè)化，建立管理協同機制

病案管理需專業(yè)化，要建立管理協同機制。病案數據是醫(yī)院醫(yī)療技術發(fā)展和績效收入的主要數據來源，在醫(yī)院內部要建立病案管理領導組，定期召開部門聯席會議，建立風險防控機制；病案管理人員須熟練掌握病案管理的全過程，且工作要有連續(xù)性，如：收集整理，裝訂編碼，匯總上報，分析反饋等，然而這個環(huán)節(jié)是最容易被忽略的，需打破認為病案室就是養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念；在填寫過程中要做到職責清晰，分工明確，住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等，每一部分的工作必須由相關科室部門完成，各司其職，病案質量才能提高，如患者基本信息（由門診收費處和醫(yī)生共同完成），住院過程信息、診療信息（醫(yī)生護士和病案管理人員共同完成），費用信息（物價審核辦和醫(yī)保辦共同完成）；病案修改的時效性、客觀性、一致性，對修改病案進行登記或審批，統(tǒng)計上報相關部門，便于跟蹤和整理匯總修改原因，用于病案質量及醫(yī)療費用的監(jiān)管。

四、病案首頁填寫的一致性

病案首頁填寫的一致性。病案首頁填寫要嚴格執(zhí)行病案填寫規(guī)范。出院記錄、手術記錄、病案首頁、數據上傳四個地方的填寫必須一致，其中主要診斷和主要手術必須在這四個地方要完全一致，其他診斷的順序可以不一樣，但疾病種類必須一致；病案填寫要完整合理，為避免漏編、多編、低編、高編情況，要按照病案首頁填寫規(guī)范逐項填寫，在DRG/DIP付費方式下，大家要樹立低編會給醫(yī)院造成經濟損失，高編存在欺詐騙取醫(yī)保基金嫌疑的理念。

五、上報及時、準確

按時上報病案編碼數據。病案首頁要按照規(guī)定時間上報，便于醫(yī)療保障基金結算清單數據提取，用于每月醫(yī)?；痤A結算（DRG/DIP結算數據來自于醫(yī)療保障基金結算清單，一般要求病人出院結算后7日內上傳），同時應保證數據上傳時的準確性，讓結算數據更接近醫(yī)療實際。

六、嚴格質控

醫(yī)院內要嚴格質控。病案管理人必須熟悉掌握ICD編碼及統(tǒng)計的所有流程和具體工作，同時定期到臨床科室培訓指導病案首頁填寫，做到每一位醫(yī)生懂編碼，會編碼。共同解決問題，提升病案首頁填寫質量，做到醫(yī)生、病案人和質控專家標準統(tǒng)一。

病案基礎工作完成了，那病案質量又如何提高呢？這個是大家比較關心的質控環(huán)節(jié)。

首先，臨床科室必須成立一級病案質控小組。對運行病歷和終末病案進行質控，對存在問題進行匯總分析討論，并找出統(tǒng)一的解決方法，不能解決的問題及時上報相關部門。

其次，病案統(tǒng)計科必須成立二級質控小組。對臨床科室匯總的問題，進行分析討論，及時給予解決。對死亡病例、低風險死亡病例、疑難病例、住院超30天病例、非計劃手術病例、重點病種術種等進行分析討論。及時將每月統(tǒng)計指標（如：HQMS、DRGs、醫(yī)院績效考核等平臺上的指標）共享，從指標中找出問題，及時匯總分析反饋。病案工作人員先人工質控，再結合上報系統(tǒng)，將系統(tǒng)質控與人工質控相結合。

再次，醫(yī)院必須成立三級質控小組。包含醫(yī)務科專家（內涵質控）、病案科專家（病案首頁質控）、信息科專家（病案信息數據真實性質控）、醫(yī)保部門專家（相關收費質控）。

最后，醫(yī)院必須成立四級院級質控小組。定期抽檢，對其他質控小組進行督導監(jiān)督，獎優(yōu)懲劣，逐漸形成一套獎懲制度。衛(wèi)生健康部門、醫(yī)保部門對轄區(qū)內定期組織檢查，保證轄區(qū)內病案填寫一致性，助推DRG/DIP改革，提高醫(yī)療服務能力，推動醫(yī)院規(guī)范化建設。