隨著2024年國家醫(yī)保局協(xié)同其他部委開展今年飛檢工作，從河南、海南開展，已經(jīng)確定每個省4-5家醫(yī)院，以及2家藥店開展檢查。對于藥店方面，也是重點(diǎn)關(guān)注虛開、超量、藥品串換、欺詐騙保等問題。
近日，衛(wèi)健委牽頭14部委，聯(lián)合開展巡查等檢查兩定機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)不正之風(fēng)，也提到了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要工作。
針對藥店的基金監(jiān)管正在逐漸加強(qiáng)，從寬度、深度、力度、強(qiáng)度各方面加強(qiáng)，通過各種智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、舉報線索開展。
2024年5月24日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司某堂藥業(yè)公司有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。近日，基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就約談情況回答了記者提問。
1、為什么要開展約談？
黨中央、國務(wù)院高度重視民生福祉，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域制度改革。近些年，國家建立完善醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制、將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌、加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等，越來越多的參保人可以在家門口的零售藥店刷醫(yī)保碼（社?？ǎ┵徦帲罕姷墨@得感、幸福感和安全感進(jìn)一步提升。但隨著各項醫(yī)?；菝裾叩膹V泛推進(jìn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也面臨一些新情況新問題，一些定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)虛假開藥、串換藥品、超量開藥等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，雖然各級醫(yī)保部門及時查處了一些不法行為，但更迫切的是需要進(jìn)一步壓實定點(diǎn)零售藥店的自我管理主體責(zé)任。
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）規(guī)定，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位、出現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管嚴(yán)重問題或存在重大風(fēng)險隱患的，國家醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式，督促指導(dǎo)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行主體責(zé)任并抓好整改落實。
從各地醫(yī)保基金監(jiān)管情況看，某公司旗下一些定點(diǎn)連鎖門店存在較為典型的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨??？紤]到一心堂旗下門店多、醫(yī)保基金用量大，為了防止出現(xiàn)更大的問題，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂進(jìn)行了約談，督促提醒其加強(qiáng)管理、規(guī)范行為，切實履行主體責(zé)任，更好地維護(hù)醫(yī)保基金安全。
2、約談對某公司提出了什么要求？
約談指出，公司要深刻認(rèn)識維護(hù)醫(yī)?；鸢踩臉O端重要性，充分體會維護(hù)醫(yī)?；鸢踩撬幤妨闶燮髽I(yè)實現(xiàn)自身長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的必由之路，切實增強(qiáng)合法合規(guī)使用醫(yī)?；鸬木o迫感、責(zé)任感，全面落實法律法規(guī)和各項規(guī)定要求。要以本次約談為契機(jī)，全面加強(qiáng)整改。一要強(qiáng)化思想認(rèn)識，切實把合規(guī)經(jīng)營作為企業(yè)發(fā)展的生命線，強(qiáng)化員工守法教育和日常管理。二要完善內(nèi)控制度，以案為鑒、剖析原因，從制度上進(jìn)行管理約束。三要開展自查自糾，主動退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，強(qiáng)化自律管理。四要主動加強(qiáng)與屬地醫(yī)保部門協(xié)作，積極推進(jìn)藥品追溯碼的掃碼應(yīng)用，配合醫(yī)保部門信用監(jiān)管工作。
3、藥店應(yīng)該怎么做？
公司負(fù)責(zé)人表示，本次約談指出的問題對企業(yè)是重要的警醒。下一步，一心堂將堅持問題導(dǎo)向，按照約談提出的要求，成立工作組，用實質(zhì)性的整改舉措規(guī)范旗下連鎖門店經(jīng)營行為。
一是立即組織全國所有公司，對旗下1萬多家門店進(jìn)行摸排，主動報告問題，主動自查自糾，加強(qiáng)整改。
二是針對旗下門店多、員工多、零售人員流動性大等特點(diǎn)，在員工教育、上崗培訓(xùn)、門店管理、企業(yè)文化等方面針對性予以加強(qiáng)。
三是在企業(yè)內(nèi)部建立常態(tài)化的監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)集團(tuán)總部對各分公司、分支機(jī)構(gòu)、區(qū)域、門店等的內(nèi)控力度，避免整改舊問題，又出現(xiàn)新問題。
四是主動加強(qiáng)與醫(yī)保部門對接，通過協(xié)作配合，共同強(qiáng)化門店日常管理，切實規(guī)范合理使用醫(yī)?；?。
其實，所有的藥店行業(yè)要真正的認(rèn)清當(dāng)前形勢，主動自查自糾，做好醫(yī)保的精細(xì)化管理。
4、定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保基金使用管理方面還存在哪些較為普遍的問題？
從醫(yī)保基金監(jiān)管實踐看，一些定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹬饕嬖谝韵聨追N情形：
第一類是虛假開藥。在未真實采購、銷售藥品的情況下，虛構(gòu)、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社?？ǎ_取醫(yī)?；?。
第二類是串換藥品。一是將非藥品串換為醫(yī)保藥品，使用醫(yī)?；馂楸＝∑?、食品、化妝品等“買單”。二是將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品。三是將低價藥串換為高價藥。
第三類是超量開藥。一是通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員（如醫(yī)藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，為其低價轉(zhuǎn)賣、推銷藥品提供便利。三是誘導(dǎo)參保人年底使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購藥、沖頂消費(fèi)。
第四類是為其他藥店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。向非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店或已經(jīng)被暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
第五類是管理問題。如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方、藥品購銷存記錄不匹配等。
5、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)該如何合法合理規(guī)范使用醫(yī)?；?？
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》對定點(diǎn)零售藥店落實自我管理主體責(zé)任提出明確要求，具體可歸納為以下幾點(diǎn)：
第一，真實服務(wù)、不得造假。定點(diǎn)零售藥店不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目。
違反這一要求，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定，就屬于欺詐騙保行為，醫(yī)保行政部門將責(zé)令退回造成的醫(yī)?；饟p失，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；同時責(zé)令暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷。
上述行為同時構(gòu)成詐騙罪，相關(guān)責(zé)任人員可能因此鋃鐺入獄。根據(jù)《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，以詐騙罪定罪處罰；同時構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進(jìn)而非法收購、銷售，以詐騙罪定罪處罰。
第二，強(qiáng)化管理、合理服務(wù)。應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)保憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。不得分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；不得串換藥品；不得為參保人員利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；不得將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
違反這一要求，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定，醫(yī)保行政部門將責(zé)令退回造成的醫(yī)?；饟p失，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。涉及違反屬地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理。
第三，建章立制、強(qiáng)化培訓(xùn)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。應(yīng)當(dāng)按規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、費(fèi)用明細(xì)、藥品出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)保信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送參保人員購買藥品品種、規(guī)格、價格、費(fèi)用等數(shù)據(jù)，定期上報藥品“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，并對真實性負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)制度、政策培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時糾正不規(guī)范行為。
違反這一要求，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條規(guī)定，醫(yī)保行政部門將責(zé)令改正，并可約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。涉及違反屬地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理。
此外，如定點(diǎn)零售藥店違反前述規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失或其他嚴(yán)重不良社會影響的，法人或主要負(fù)責(zé)人將在5年內(nèi)被禁止從事定點(diǎn)零售藥店管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。
6、醫(yī)保部門將如何進(jìn)一步強(qiáng)化對定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管？
醫(yī)保部門將保持全面從嚴(yán)的基調(diào)，多措并舉加大對定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管，督促定點(diǎn)零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始，就規(guī)范經(jīng)營行為，系好入場后的第一?！翱圩印?。
一是加大飛行檢查力度。去年開始，國家醫(yī)保局將定點(diǎn)零售藥店納入年度飛行檢查范圍，今年又進(jìn)一步加大了飛行檢查力度。不僅增加了定點(diǎn)連鎖藥店的抽查比重，抽查數(shù)量是去年的若干倍，更是提前開展數(shù)據(jù)分析、帶著線索檢查，對大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問題比較突出的定點(diǎn)零售藥店，將直接指定檢查。
二是提升專項整治效果。醫(yī)保部門將總結(jié)虛假購藥、串換藥品等違法違規(guī)問題行為特點(diǎn)，針對性開發(fā)數(shù)據(jù)篩查模型，通過關(guān)聯(lián)分析、數(shù)據(jù)挖掘等方式，更高效精準(zhǔn)地鎖定問題。國家醫(yī)保局還將聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委等部門，統(tǒng)籌監(jiān)管資源、發(fā)揮監(jiān)管合力，對虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保犯罪行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。
三是持續(xù)開展日常監(jiān)管。聚焦定點(diǎn)零售藥店常見的違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，在全國開展日常巡查、例行檢查，增加檢查頻次，擴(kuò)大檢查范圍，強(qiáng)化時時監(jiān)管、震懾常在。同時，鼓勵定點(diǎn)零售藥店開展自查自糾，強(qiáng)化自律管理。
四是強(qiáng)化技術(shù)手段應(yīng)用。持續(xù)開展智能監(jiān)控，對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行全面自動審核，及時攔截違法違規(guī)行為，拒付不合理的醫(yī)?；鹬С觥７e極探索推進(jìn)藥品追溯碼在基金監(jiān)管中的應(yīng)用，從根本上避免醫(yī)保藥品二次銷售，杜絕倒買倒賣醫(yī)保藥品的發(fā)生。
五是建立監(jiān)管制度約束。探索建立定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人信用管理制度，對問題比較嚴(yán)重的定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人采取相應(yīng)的信用管理舉措。
下一步，國家醫(yī)保局還將結(jié)合今年飛行檢查、專項整治情況，對檢查發(fā)現(xiàn)問題比較嚴(yán)重的相關(guān)機(jī)構(gòu)開展約談。
希望全國各級各類定點(diǎn)零售藥店正確認(rèn)識維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要意義，準(zhǔn)確把握當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面從嚴(yán)的整體態(tài)勢，切實領(lǐng)會醫(yī)保制度對藥品零售行業(yè)長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的促進(jìn)作用，在藥品經(jīng)營、管理、銷售等環(huán)節(jié)中，主動加強(qiáng)管理、主動規(guī)范行為、拒絕欺詐騙保，與醫(yī)保部門共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩餐瑸槿嗣袢罕娞峁└憬?、更安全、更專業(yè)的藥品和醫(yī)療保障服務(wù)。
來源：參考國家醫(yī)保局官方內(nèi)容
