隨著國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金監(jiān)管的日益嚴(yán)格，醫(yī)保飛行檢查（簡稱“醫(yī)保飛檢”）已成為懸在醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭上的一把利劍。
近期，多地醫(yī)保局披露的2023年度醫(yī)?；痫w行檢查結(jié)果顯示，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施問題，分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存不符，超標(biāo)準(zhǔn)收費，過度檢查等問題被頻頻提及。
那么，醫(yī)保飛檢為何能如此精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)問題？醫(yī)院又該如何應(yīng)對這場日益嚴(yán)峻的監(jiān)管“風(fēng)暴”呢？
一、醫(yī)保飛檢為何一查一個準(zhǔn)？
1. 明確的啟動條件和針對性檢查
醫(yī)保飛檢的啟動條件明確且具有高度針對性，這是確保檢查精準(zhǔn)度的首要前提。
年度工作計劃安排確保了飛檢的常規(guī)性和周期性，而重大舉報線索、智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示的風(fēng)險點，以及新聞媒體曝光的社會影響事件，則提供了具體、明確的問題導(dǎo)向。
這種針對性的檢查方式能夠直擊問題核心，避免盲目性和無的放矢，從而提高檢查的效率和準(zhǔn)確性。
2. “五不兩直”的突擊檢查方式
“五不兩直”的突擊檢查方式是醫(yī)保飛檢精準(zhǔn)度的又一重要保障。
這種檢查方式避免了被檢查對象提前應(yīng)對和準(zhǔn)備，使得檢查更加真實、客觀。
同時，由于檢查方與被檢查方原先并不認(rèn)識，這種陌生性有助于消除人情因素和利益糾葛，確保檢查的公正性和客觀性。
3. 高效協(xié)作的專業(yè)檢查團(tuán)隊
飛行檢查方式中的從上查下或交叉檢查，以及檢查組的專業(yè)性和高效協(xié)作，也是確保醫(yī)保飛檢精準(zhǔn)度的關(guān)鍵因素。
檢查組通常由來自不同領(lǐng)域、具有豐富經(jīng)驗和專業(yè)知識的專家組成，他們之間的專業(yè)復(fù)合度高，能夠形成互補(bǔ)優(yōu)勢。
同時，檢查組內(nèi)部分工明確、密切協(xié)作，能夠?qū)崿F(xiàn)穿透式、深入式的監(jiān)管，確保檢查的全面性和深入性。
4. 智能監(jiān)管與大數(shù)據(jù)技術(shù)的運(yùn)用
近年來，國家醫(yī)保局在智能監(jiān)管方面的大力投入，為醫(yī)保飛檢提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持。
通過大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)控，醫(yī)保局能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)保數(shù)據(jù)的實時分析、挖掘和預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金可能存在的安全風(fēng)險。
這些技術(shù)和工具不僅提高了檢查的效率和準(zhǔn)確性，還使得醫(yī)保飛檢更加智能化、精準(zhǔn)化。
二、醫(yī)保違規(guī)主要問題匯總解讀
醫(yī)保飛檢中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題主要集中在以下幾個方面：
1. 重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費。這些問題主要源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對收費標(biāo)準(zhǔn)的理解不深或者故意違規(guī)收費。例如，對某一診療服務(wù)項目反復(fù)多次收費，或者將一個項目按照多項目收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費等。
2. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施。這種問題通常表現(xiàn)為將醫(yī)療保障基金不予支付的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材等非目錄內(nèi)項目串換成醫(yī)療保障目錄內(nèi)的項目進(jìn)行報銷，或者將低標(biāo)準(zhǔn)收費項目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費項目結(jié)算。
3. 將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。這種行為屬于明顯的違規(guī)行為，嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。
4. 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥。這種問題主要表現(xiàn)為在單次住院中非必要地重復(fù)進(jìn)行某些檢驗項目，或者對同一部位同時收取多種治療費用等。這些行為不僅浪費了醫(yī)療資源，還可能對患者的健康造成潛在威脅。
三、醫(yī)院如何應(yīng)對醫(yī)保飛檢“風(fēng)暴”？
面對醫(yī)保飛檢的常態(tài)化、規(guī)范化趨勢，醫(yī)院應(yīng)該采取以下措施來應(yīng)對：
1. 提高對醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要性的認(rèn)識。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部宣傳教育，讓醫(yī)護(hù)人員深刻理解醫(yī)保政策的重要性和必要性，增強(qiáng)合規(guī)意識。
2. 了解國家以及本地管理條款并健全本院各項監(jiān)管制度。醫(yī)院應(yīng)該建立完善的醫(yī)保管理制度和流程，明確各部門、各崗位的職責(zé)和權(quán)限，確保醫(yī)保政策的順利執(zhí)行。
3. 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)該定期組織醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)活動，提高醫(yī)護(hù)人員的政策理解能力和執(zhí)行力。同時，要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員自覺遵守醫(yī)保政策。
4. 建立醫(yī)保違規(guī)行為的懲戒機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)肅處理發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰和教育，以儆效尤。
5. 加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高醫(yī)保管理效率。醫(yī)院應(yīng)該積極推進(jìn)信息化建設(shè)，建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)保基金使用的實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，提高醫(yī)保管理的效率和準(zhǔn)確性。
總之，面對醫(yī)保飛檢的“風(fēng)暴”，醫(yī)院必須將其視為一個契機(jī)，而非單純的挑戰(zhàn)。提高警惕是首要任務(wù)，這要求醫(yī)院時刻保持對醫(yī)保政策變化的敏感度，確保所有醫(yī)療行為均符合規(guī)范。加強(qiáng)自律是根本，醫(yī)院應(yīng)樹立誠信為本的經(jīng)營理念，堅決杜絕任何形式的醫(yī)保違規(guī)行為。
完善管理是長期之道，醫(yī)院需建立健全的醫(yī)保管理制度和流程，確保各環(huán)節(jié)都有明確的責(zé)任人和監(jiān)管機(jī)制。強(qiáng)化培訓(xùn)是提升團(tuán)隊素質(zhì)的關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和規(guī)定的培訓(xùn)，提高其對醫(yī)保政策的理解和遵守意識。
同時，積極推進(jìn)信息化建設(shè)是提升醫(yī)院管理效率和醫(yī)保監(jiān)管水平的重要手段。通過大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院可以實現(xiàn)對醫(yī)保數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控和分析，提前發(fā)現(xiàn)潛在問題，減少醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險。
