導(dǎo)讀：
醫(yī)療改革是世界性難題，中國的“醫(yī)改”也不可能一蹴而就，還有很長的路要走。民眾要給其成長、完善的空間。
6月1日中午，接診完后一撥病人，北京阜外心血管醫(yī)院放射科主任鄭宏發(fā)現(xiàn)“又到了12點(diǎn)多”。
鄭宏是我國冠心病及先天性心臟病影像診斷及介入治療方面的權(quán)威專家。在工作時(shí)間內(nèi)，每天少要接診四五十個(gè)病人。鄭宏感慨，“忙起來都沒有喝口水的時(shí)間”。
中國醫(yī)改也分“新舊”
“我國‘新醫(yī)改’始于2009年?！编嵑耆缡情_場。
有新就有舊，人們通常所講的“舊醫(yī)改”，始于改革開放的第二年。1979年，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家勞動(dòng)總局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，開始啟動(dòng)我國醫(yī)療體制改革，直至2009年的《中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》確定新醫(yī)改推行，我國“醫(yī)改”已經(jīng)走過了30多年路程。
1984年8月，衛(wèi)生部起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，其中提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好?！泵鞔_表示“給政策不給錢”。
1992年，“市場經(jīng)濟(jì)”之風(fēng)迅速刮到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。當(dāng)年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》，時(shí)任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長遲寶蘭提出：醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”“以副補(bǔ)主”等方面取得新成績。
此后，醫(yī)療事業(yè)迅速發(fā)展，但“醫(yī)生回扣”“看病貴”“看病難”等問題亦不絕于耳，我國醫(yī)療服務(wù)是靠政府還是靠市場兩種思路爭鋒不斷。
“市場化非‘醫(yī)改’方向”，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報(bào)》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部干部的一次講話，“醫(yī)改路線”問題再被提及。
2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題報(bào)告，評價(jià)“改革是不成功的”。
顯然，“醫(yī)改”需要重新出發(fā)。
2009年，被業(yè)界稱為“新醫(yī)改”元年。“新醫(yī)改”方案設(shè)計(jì)伊始，便將公立醫(yī)院改革確定為重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。
2015年5月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》發(fā)布，就城市公立醫(yī)院改革基本目標(biāo)，要求“就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下”。
而此前一個(gè)月，健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，我國“個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例”這一指標(biāo)從1991年的37.5%，飆升到2001年的近60%，2013年該指標(biāo)下降為33.9%，略超過30%的世界公認(rèn)水平。
某金融公司醫(yī)療行業(yè)研究員黃彬?qū)γ裰髋c法制社記者表示，我國城市公立醫(yī)院改革要解決人員、錢財(cái)和從屬的問題，即醫(yī)院解決醫(yī)生構(gòu)成問題，考慮醫(yī)療工作者的合理收入是靠藥還是靠其他，還要在營利性機(jī)構(gòu)與公益性機(jī)構(gòu)兩者之間考慮“從屬”問題。
“目前的城市公立醫(yī)院改革文件和改革計(jì)劃，仍需細(xì)化可行的措施進(jìn)行檢驗(yàn)。”黃彬說。
中國“醫(yī)改”30多年時(shí)間里，不乏“市場化”還是政府主導(dǎo)的爭議，同時(shí)，也伴隨著公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的角力。
多元辦醫(yī)下的“公”“民”醫(yī)院
今年4月7日，《民營醫(yī)院藍(lán)皮書：中國民營醫(yī)院發(fā)展報(bào)告（2014）》中的一組數(shù)據(jù)，興奮了民營醫(yī)院經(jīng)營者的神經(jīng)。
該報(bào)告指出，近年來，中國民營醫(yī)院數(shù)量以每年17%左右的速度持續(xù)增長，截至2014年季度，全國民營醫(yī)院數(shù)量已達(dá)11514家，占全國醫(yī)院總數(shù)的46%。但在門診和住院診療人次上，民營醫(yī)院僅占據(jù)全國醫(yī)院總診療人次的10%左右，在每年超過萬億元的醫(yī)療市場中，民營醫(yī)院的整體醫(yī)療收入占比仍不足7%。
從數(shù)量上看，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院漸成分庭抗禮之勢。
中國首家民營醫(yī)院在1984年成立之時(shí)尚且不能料想，20年后全國民營醫(yī)院將近1500家，更沒想到此后10年，數(shù)量又暴漲1萬多家。有專家據(jù)此“調(diào)侃”：民營醫(yī)療只應(yīng)當(dāng)起配角作用的觀點(diǎn)，是一種流行很廣的錯(cuò)誤認(rèn)識。
進(jìn)入新世紀(jì)以來，多個(gè)利好政策接連頒布，讓業(yè)內(nèi)人士頗為振奮，直呼“在‘醫(yī)改’背景下，民營醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入了政策蜜月期”。
2013年10月，國發(fā)40號文件《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》出爐，提出加快形成多元辦醫(yī)格局?！按罅χС稚鐣Y本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！?
2014年全國兩會上，國家衛(wèi)計(jì)委主任李斌提出了“四個(gè)放寬，一個(gè)簡化”，在資本進(jìn)入門檻和人才流動(dòng)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)上再次給予支持。4月初，國家發(fā)改委等三部門提出“放開非公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。
就在各方為民營醫(yī)院發(fā)展大聲叫好之時(shí)，鄭宏發(fā)現(xiàn)：“民營醫(yī)院的發(fā)展和城市公立醫(yī)院改革相伴而生?！?
2009年，“新醫(yī)改”出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，就曾提出“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”，其中包括參與公立醫(yī)院改制重組。
到了“十二五”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的收官之年，國務(wù)院又連續(xù)頒發(fā)3個(gè)文件，吹響了公立醫(yī)院改革的號角。此時(shí)，民營醫(yī)院被看成“鯰魚”，必將促進(jìn)公立醫(yī)院變革。
“大部分醫(yī)院行業(yè)新進(jìn)入者的動(dòng)機(jī)都為了利潤?！遍L期關(guān)注中國醫(yī)改的美國科學(xué)院院士蕭慶倫教授撰文稱，新進(jìn)入者的主體是私立醫(yī)院、制藥和醫(yī)療設(shè)備企業(yè)集團(tuán)以及房地產(chǎn)開發(fā)商。
鄭宏和蕭慶倫持相同觀點(diǎn)。6月1日，他對民主與法制社記者表示，民營企業(yè)進(jìn)入市場對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的好處是明顯的，但是有一點(diǎn)需要注意，民營醫(yī)院的開辦者大多數(shù)是“有錢人”而并非專業(yè)的醫(yī)生，由于資金限制醫(yī)生很少開設(shè)醫(yī)院。目前，我國私立醫(yī)院要么是高端的“貴族”醫(yī)院，服務(wù)于外籍和有錢、有權(quán)人士，要么是男科、整容、健康等投入少收效高的“專科”醫(yī)院。而后者，往往為社會詬病。
“民營醫(yī)院到底該由誰來辦？”鄭宏指出這是不得不考慮的問題。他認(rèn)為，醫(yī)生完全可以技術(shù)入股的形式與別人共同開辦醫(yī)院甚至開設(shè)個(gè)人診所，這樣不僅提高了醫(yī)生的收入，也可促使民營醫(yī)院更為專業(yè)。
而《藍(lán)皮書》指出，應(yīng)當(dāng)讓市場來辦營利性醫(yī)院，讓社會來辦非營利性醫(yī)院，讓政府來投入公立醫(yī)院，實(shí)行管辦分離的法人治理結(jié)構(gòu)。
爭議“市場化”
無論是醫(yī)生還是資本持有者開辦醫(yī)院，民營醫(yī)院的“逐利”目標(biāo)卻始終沒有改變。有患者考慮到醫(yī)療技術(shù)以及費(fèi)用的問題，往往會選擇“非營利”的公立醫(yī)院。
“公立醫(yī)院定位為‘非營利醫(yī)院’本身就是偽命題，嚴(yán)格來說，這個(gè)定位本身不錯(cuò)，但落實(shí)不足?！鄙虾Ｉ旰坡蓭熓聞?wù)所黃戈律師顯然不認(rèn)同我國公立醫(yī)院所宣稱的“非營利”屬性。6月2日，他在接受民主與法制社記者采訪時(shí)說，“政府在醫(yī)療領(lǐng)域的投入不足已是公開的問題?！蓖怀霰憩F(xiàn)就是醫(yī)生的收入與付出不成比例。
2014年，《醫(yī)學(xué)界》雜志調(diào)查顯示，有92.7%的醫(yī)生都認(rèn)為自己工資偏低，其中43.3%的副主任醫(yī)師、41.8%的主任醫(yī)師，每月工資僅3000至5000元。
黃戈律師直言，醫(yī)務(wù)人員的待遇需大幅度提高，從制度層面給醫(yī)生一份體面的收入，讓醫(yī)生心無旁騖地工作?！?lsquo;醫(yī)改’的重要一環(huán)就會得到很好的安置。”
去年10月，蕭慶倫教授在《柳葉刀》雜志上直陳《中國醫(yī)改的三大痛點(diǎn)》，指出現(xiàn)行公立醫(yī)院的本質(zhì)是戴著腳鐐的營利性醫(yī)院、新進(jìn)營利性私立醫(yī)院可能會推高整體醫(yī)療成本、初級醫(yī)療保健孱弱等問題。
他認(rèn)為，與世界上大部分公立醫(yī)院不同，中國的公立醫(yī)院既體現(xiàn)了政府管理不當(dāng)，也表現(xiàn)了市場調(diào)節(jié)失靈。
公益性還是營利性，這是中國“醫(yī)改”不能回避的問題。
1979年元旦，時(shí)任衛(wèi)生部部長錢信忠在接受新華社記者采訪時(shí)提出，要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，釋放出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化的信號。
此后，醫(yī)療衛(wèi)生體制逐步進(jìn)行了市場化改革，并取得了一定的成果，但也存在著一些問題。
“當(dāng)醫(yī)院把利益大化作為經(jīng)營目標(biāo)的時(shí)候，便和企業(yè)沒什么兩樣?！秉S戈對此深表憂慮，他說，市場化把醫(yī)院由公益機(jī)構(gòu)異化成了逐利機(jī)構(gòu)。如此一來，醫(yī)生就把病人當(dāng)成了賺取利潤的對象，病人一旦患病，則可能需拿出較大的財(cái)富甚至是所有的積蓄來治療疾病。
與此同時(shí)，“看病難、看病貴”也一直是民眾呼吁解決的頑疾，我國人均醫(yī)療費(fèi)用的快速增長與人們“少花錢治好病”的愿望背道而馳。健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心發(fā)布數(shù)據(jù)稱，從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長率為17.49%，已遠(yuǎn)超同期GDP增長。
改革一直在路上
自我國提出“醫(yī)改”以來，醫(yī)療領(lǐng)域的改革一直在路上......
“近年來，中國政府的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已取得了不起的進(jìn)展，醫(yī)保覆蓋率超過95%，衛(wèi)生服務(wù)利用率也不斷提高?！?014年7月，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍訪華時(shí)，對中國政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得的成績表示贊賞，希望中國繼續(xù)推進(jìn)“醫(yī)改”應(yīng)對未來的健康挑戰(zhàn)。
在收獲成績的同時(shí)，中國人顯然也為“醫(yī)改”帶來的副產(chǎn)品所苦惱。大城市醫(yī)院人滿為患，北上廣等大醫(yī)院一號難求，專家教授成為“黃?！辟嶅X的工具，而基層醫(yī)院則處于門可羅雀的尷尬境地。
在做律師之前的14年時(shí)間里，黃戈一直是個(gè)外科大夫，對“醫(yī)改”有很多感觸，他認(rèn)為病患一窩蜂涌向大醫(yī)院是極不正常的，按道理來講，80%以上的疾病在縣市級醫(yī)院就能得到很好的解決。
“為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象？”“黃醫(yī)生”自問自答：因?yàn)槔习傩諏鶎俞t(yī)院缺乏信任，到大醫(yī)院只是為了獲得心理安慰。
說完，黃戈向記者舉了一個(gè)例子。
2014年，年逾六旬的王強(qiáng)（化名）患“食道癌術(shù)后殘胃癌”，早先曾切除部分食道和部分胃，后來剩余的胃又發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，需要再次手術(shù)，便前往上海的三甲醫(yī)院求醫(yī)，誰知多家醫(yī)院都拒絕接收。后不得已，老漢回到家鄉(xiāng)縣醫(yī)院做了手術(shù)，且恢復(fù)很好。
大醫(yī)院拒收的病患，小醫(yī)院卻手術(shù)成功，難道是大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)不如小醫(yī)院嗎？
這里面有其他“貓膩兒”。
大醫(yī)院名氣大、技術(shù)高，慕名求醫(yī)者多，醫(yī)生選擇病患的空間大，便會導(dǎo)致醫(yī)生拒絕接收高危病人以避免自身責(zé)任的情況出現(xiàn)。
“王強(qiáng)求醫(yī)”絕不是個(gè)案。2014年，《醫(yī)學(xué)界》雜志調(diào)查顯示，85.8%的醫(yī)生因擔(dān)憂發(fā)生醫(yī)患糾紛，在行醫(yī)過程中為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟，進(jìn)行過防御性醫(yī)療，回避收治高危病人，回避高危病人手術(shù)及難度較大的特殊處置。
“‘回避’不僅會出現(xiàn)在醫(yī)生身上，處理醫(yī)患糾紛的法院也常常發(fā)生此類事情?！秉S戈律師對民主與法制社記者介紹，“劉燕事件”就是一個(gè)典型案例。
2011年11月8日，劉燕（化名）因多發(fā)性大動(dòng)脈炎入住醫(yī)院接受治療，這種病多發(fā)于15至30歲的年輕女性，入院時(shí)劉燕剛好28歲。
12月1日，醫(yī)院給患者實(shí)施了“主動(dòng)脈-雙側(cè)股動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)”。術(shù)后天，劉燕便出現(xiàn)休克表現(xiàn)，而術(shù)后第四天、第五天，超聲顯示出其右側(cè)胸腔積液且量增多的問題。
外科學(xué)教材明確規(guī)定，胸腔積液應(yīng)通過胸穿或胸腔閉式引流進(jìn)行處理，必要時(shí)手術(shù)。但院方的處理措施卻是一個(gè)勁兒地輸血。12月8日，劉燕死亡前，僅輸血的費(fèi)用，劉家就花費(fèi)了4萬余元。
后，尸檢顯示：死者右側(cè)胸腔3200毫升血性胸水，雙肺萎縮，右肺急性淤血水腫。
劉燕家人認(rèn)為醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，欲將院方告上法庭。但這樣一個(gè)案件經(jīng)某區(qū)醫(yī)學(xué)會、市醫(yī)學(xué)會鑒定，院方不存在過錯(cuò)，一審、二審、再審均駁回了原告訴訟請求。
案件審理過程中，原告多次申請專家出庭質(zhì)證卻不執(zhí)行。盡管我國《民事訴訟法》第78條已明確規(guī)定“專家出庭為法定義務(wù)”，而原告申請?jiān)俅舞b定也沒得到許可。目前，這個(gè)案件正在抗訴程序中。
黃戈認(rèn)為“這個(gè)案例顯然已不再是單純的醫(yī)學(xué)問題，也不是單純的法律問題”。
他對民主與法制社記者說，法律是保障醫(yī)患雙方權(quán)利的后一道屏障，切實(shí)讓老百姓能在每一個(gè)民事訴訟中感受到公平正義仍有較長的路要走......
曾留學(xué)法國的鄭宏教授，對歐洲醫(yī)療體制多有了解，他認(rèn)為醫(yī)療改革是世界性難題，中國的“醫(yī)改”也不可能一蹴而就，民眾要給其成長、完善的空間。
【道恒小編】中國的醫(yī)療行業(yè)正處于快速發(fā)展階段，但是隨著制度的不斷改革，醫(yī)療問題也層出不窮。醫(yī)改的屢次“失效”，已經(jīng)開始被認(rèn)為是世界性難題了。但是中國的醫(yī)改一直都“在路上”，不代表永遠(yuǎn)處于失敗，相信有一天會有中國特色的醫(yī)療政策出臺的。
