2018年兩會，有學者提交《以醫(yī)生集團為切入點助力國家分級診療》的提案，雖然這不是次提出，但尖銳地指出：醫(yī)生集團這種職業(yè)生態(tài)并沒有得到?jīng)Q策部門的重視與真心扶持，并沒有從法律的層面予以“合法化”。

醫(yī)生集團的執(zhí)業(yè)模式，并不是中國首創(chuàng)，是美國醫(yī)生執(zhí)業(yè)的主要模式。醫(yī)生集團這幾年走得不穩(wěn)、不順暢，醫(yī)生集團組建者“篳路藍縷，以啟山林”的創(chuàng)業(yè)精神如何與其夢想理想落地，頗值創(chuàng)業(yè)者再度深思。

近半年來，醫(yī)生集團發(fā)展勢頭強勁，不少醫(yī)生集團也以規(guī)模大為榮。隨著醫(yī)改政策越發(fā)強勁，不少公立醫(yī)院面臨極大挑戰(zhàn)的同時，不少本就躍躍欲試的醫(yī)生相繼離開體制，走向社會。這種勢頭隨著改革的不斷深入，公立醫(yī)院的公益性陸續(xù)回歸，醫(yī)生執(zhí)業(yè)多樣化會越演越多彩。決策部門如何因勢利導(dǎo)，如何建章立制去適應(yīng)新趨勢，使我們醫(yī)改的各項任務(wù)都可以順利地、符合市場規(guī)律地落實好，尤其是如何使醫(yī)療資源通過市場來調(diào)配的作用發(fā)揮好，成為我們的當務(wù)之急。

基于醫(yī)生職業(yè)的特性和目前醫(yī)生的執(zhí)業(yè)生態(tài)，本文想從兩個方面再次闡述我的觀點。

首先一個是醫(yī)生的身份問題。

解決醫(yī)生的身份問題不是醫(yī)生自己的沖動，而是009年的醫(yī)改方案就已提出，逐步把醫(yī)生從單位人向社會人轉(zhuǎn)變，逐步實行院長職業(yè)化管理。到底醫(yī)生是醫(yī)院的還是社會的不僅僅是認識問題，而是影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)生態(tài)的根本問題。只要我們認定醫(yī)生是社會的，那醫(yī)生就不應(yīng)該僅僅是醫(yī)院的。

在國外，醫(yī)生首先是社會人，以自由執(zhí)業(yè)的狀態(tài)出現(xiàn)，然后才是執(zhí)業(yè)模式的選擇。執(zhí)業(yè)模式包括“單位人”的全職雇員，一旦契約（合同）解除，他依然是社會人；也包括與醫(yī)院合作的“合伙人”PHP，醫(yī)生個體或醫(yī)生group（是譯為團隊還是集團不再在這里討論）與一家醫(yī)院或多家醫(yī)院簽訂的合作關(guān)系；當然，更有醫(yī)生個體的診所、聯(lián)合診所等等。

在中國醫(yī)改的今天，醫(yī)生依然是醫(yī)院的單位人，在單位的狀態(tài)下，醫(yī)生是出于“賣身”的狀態(tài)，醫(yī)生所做的一切必須符合醫(yī)院的規(guī)章和執(zhí)業(yè)倫理，醫(yī)生所作出的貢獻歸功于醫(yī)院（版權(quán)所有），醫(yī)生想做什么必須經(jīng)過雇主的同意。你在單位里是徹底全職，節(jié)假日都不得兼職，以香港公立醫(yī)院體系的醫(yī)生為例，如果是兼職，你可以在自己的時間里做你想做的事；如果是特殊規(guī)定，即使你在公立醫(yī)院是全職，也可以在休息日去其他地方行醫(yī)，以色列公立醫(yī)院為例。

舉一個例子：兩彈三星的科學家，他們是單位（國家）招聘或分配的（不管是高新還是普通薪），不能到其他企業(yè)去兼職，其產(chǎn)生的專利和成果是“單位”的（國家的），薪酬是按年薪或月薪計算，退休福利是由單位提供的。那么醫(yī)生的個人影響力是誰的呢？醫(yī)生的影響力是在“單位”的背景下形成，這種社會影響力表面上是自己創(chuàng)造的，實際上與宿主醫(yī)院這塊“金漆招牌”同在。

也就是說，只有醫(yī)生成為社會人，你個人的品牌才是真正屬于你自己。事實上，很多知名專家不管在“單位”怎么牛，一旦離開“單位”名聲與日劇下，如果不善于品牌經(jīng)營，他的社會價值--“營利”的能力，大不如前。這說明：專家“游弋”到體制外，不僅會看病，還必須有一個管理你價值的平臺。

如果醫(yī)生的身份解決了，醫(yī)生才可以真正走向自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生才可以“從容不懼”地開診所，靠一項部門政策或一個會議精神去“鼓動”、“允許”醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，顯然是“漫不經(jīng)心”和畫餅充饑的態(tài)度。當然，在國家“鼓勵”醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀下，醫(yī)院也應(yīng)該積極配合，以一種包容的心態(tài)，納天下之英才，不斷提升醫(yī)院與醫(yī)生的粘合性。當今共享平臺經(jīng)濟和互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟的發(fā)展，如何適應(yīng)醫(yī)院平臺管理，而不是恐懼與阻擾，這才是醫(yī)院管理者應(yīng)有的態(tài)度。

醫(yī)生集團也是需要管理的，這種管理是不斷創(chuàng)新的。如果依然用傳統(tǒng)的管理理念和方式走出來，或另立山頭，成本巨大，甚至磨耗了醫(yī)生長期積累的寶貴財富。醫(yī)生是靠知識、經(jīng)驗和職業(yè)倫理為生的職業(yè)，獨立性、差異性、人文性很強，醫(yī)生的知識與經(jīng)驗也有生命周期。對于投資者，如果僅僅看到單位人醫(yī)生的現(xiàn)在影響力，來進行資本運營，沒有去考慮這種文化影響力如何傳承的話，到頭來也許“血本無歸”。

第二個要說的就是醫(yī)院與醫(yī)生分賬支付。

我的醫(yī)改三觀是：公立醫(yī)院的公益性回歸；醫(yī)生的知識價值回歸；尊重生命的價值觀回歸。醫(yī)生集團難以發(fā)展很大程度上醫(yī)生的收入與醫(yī)院的收入捆綁在一起，醫(yī)生的知識價值難以獨立體現(xiàn)。

醫(yī)生的價值體現(xiàn)無非有三種狀態(tài)：一是“賣身”，醫(yī)生做多做少與工資沒有太大的關(guān)聯(lián)--大部分國家的公立醫(yī)院體系，香港、美國的梅奧、凱撒等醫(yī)院是這種支付方式；二是賣技術(shù)，醫(yī)生看一個病多少錢--美國的分賬支付系統(tǒng)；三是業(yè)務(wù)收入“承包”，創(chuàng)收后收減支提成，二級乃至三級再分配--中國的公立醫(yī)院系統(tǒng)。這三種分配形式，唯獨第三種露骨地體現(xiàn)公立醫(yī)院的營利性。由于價格體系也畸形，一種“薄利多銷”觀點主導(dǎo)著這個醫(yī)療系統(tǒng)，導(dǎo)致對醫(yī)生知識價值和對生命價值觀的認識的嚴重偏差。

中國醫(yī)改多年做了很多舉措，效果不佳，支付制度沒有很好的突破是一個關(guān)鍵原因，它影響著醫(yī)生、醫(yī)院的醫(yī)療行為，也影響類似醫(yī)療下沉、醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)、醫(yī)生流動的根本原因。說的刻薄一點，尊重生命的價值觀沒有貫穿整個制度建設(shè)和支付制度建設(shè)中。比如說；當病人從醫(yī)生的診斷中得到不用住院的醫(yī)囑時，醫(yī)生的價值根本無法體現(xiàn)。事實上這就是支付制度沒有將醫(yī)生知識價值與醫(yī)院服務(wù)獨立分賬，而是鼓勵醫(yī)生通過病人住院和服務(wù)收費來體現(xiàn)醫(yī)生的價值的，也鼓勵病人住院才能獲得更高的報銷率。

換句話說，醫(yī)生的固定收入占總收入10-30%，大部分是通過“創(chuàng)收”獲得，通過薄利多收。再換句話說，越是大醫(yī)院才可以批準獲得大型設(shè)備的購置，越是擁有更多的“獲利”機會，越是吸引醫(yī)生往醫(yī)院跑，越是造成病人不管大病小病都往大醫(yī)院跑。這種支付又怎么可以會吸引醫(yī)生走向基層呢？這種定價系統(tǒng)必然造成這種結(jié)果：同一種“優(yōu)質(zhì)的資源”到了基層就會掉價，同級醫(yī)生不同的醫(yī)院就有遞減式的報價，相同的治療方法在不同的醫(yī)院也是遞減式的定價。這本身就是對知識和生命的不尊重。

僅上述兩點，足以解答醫(yī)生集團、多點執(zhí)業(yè)等使醫(yī)療下沉的政策難以實現(xiàn)的原因。如果加上正在推行的一系列改革，比如，醫(yī)院藥品、耗材零加成銷售，醫(yī)院難以拿出“額外”的錢來支付醫(yī)生集團，尤其是“技術(shù)幫扶”，醫(yī)生集團將會走向更低估。目前，體制內(nèi)的醫(yī)生流出到體制外的勢頭在加速，這也對醫(yī)院平臺建設(shè)者帶來新思考，新改變。