國家醫(yī)保局三個(gè)文件連續(xù)下發(fā)，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和DIP病種目錄庫（1.0版）（以下簡(jiǎn)稱《病種庫》的通知》，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，全國71個(gè)試點(diǎn)城市，自2021年3月起，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。實(shí)際付費(fèi)時(shí)間緊任務(wù)重，DIP將會(huì)對(duì)醫(yī)院帶來哪些影響？
DIP將會(huì)對(duì)醫(yī)院帶來哪些影響？
1、DIP分值對(duì)醫(yī)院的影響
病種分值是不同出院病例的標(biāo)化單位，可以利用該分值實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評(píng)價(jià)與比較，形成支付的基礎(chǔ)。具體計(jì)算公式為：
RWi=mi/M
M：是指區(qū)域內(nèi)全部病例平均住院費(fèi)用。
mi：第 i 類病種組合內(nèi)病例的平均住院費(fèi)用，為綜合反映歷年疾病及費(fèi)用的發(fā)展趨勢(shì)，以近 3 年的往期數(shù)據(jù)按照時(shí)間加權(quán)的形式計(jì)算該費(fèi)用均值，如當(dāng)前年度為 2019 年，則采用前三年歷史數(shù)據(jù)，按照 2016 年：2017 年：2018 年=1：2：7 的比例進(jìn)行測(cè)算。
按照區(qū)域醫(yī)院前三年的病例平均住院費(fèi)用1：2：7 的比例進(jìn)行測(cè)算，使用“均值”測(cè)算病種分值，高于均值的醫(yī)院就可能影響到醫(yī)保收入的減少，低于均值的醫(yī)院就可能醫(yī)保收入增加。
2、病種分值結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的影響
針對(duì)每一病種組合中藥品及耗材的標(biāo)化單位，對(duì)資源消耗進(jìn)行結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)，包括DIP 藥品分值（dRW）和DIP 耗材分值（cRW），依據(jù)全樣本數(shù)據(jù)病例平均藥品費(fèi)用測(cè)算。醫(yī)院DIP 藥品占比和DIP 耗材占比數(shù)值越高，醫(yī)院獲得的DIP醫(yī)保收入含金量就低，反之?dāng)?shù)值越低，醫(yī)院獲得的DIP醫(yī)保收入含金量就高。
分析：有助于醫(yī)院加強(qiáng)病種成本管控，努力降低藥占比和耗材比。
3、DIP數(shù)量多少對(duì)醫(yī)院的影響
DIP數(shù)量的多少，直接影響到醫(yī)院的醫(yī)保收入， DIP數(shù)量越多，與相應(yīng)的分值對(duì)應(yīng)，醫(yī)院就能獲得較多的醫(yī)保收入，反之，DIP數(shù)量越少，醫(yī)院獲得的醫(yī)保收入就少。
分析：有利于緩解推諉患者現(xiàn)象發(fā)生，也容易推動(dòng)醫(yī)院爭(zhēng)搶患者提升住院率。
4、DIP結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的影響
醫(yī)院住院醫(yī)保收入，不僅取決于DIP數(shù)量的多少，還取決于DIP結(jié)構(gòu)，每個(gè)病種分值不一樣，病種分值高的相對(duì)來說醫(yī)院醫(yī)保收入較高，病種分值低的相對(duì)來說醫(yī)院醫(yī)保收入就少。所以，醫(yī)院在一定DIP數(shù)量的基礎(chǔ)上，選擇病種分值高的就可以獲得較好的醫(yī)保醫(yī)保收入。
分析：有助于推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高DIP病種集中度。
5、機(jī)構(gòu)系數(shù)對(duì)醫(yī)院的影響
DIP醫(yī)保付費(fèi)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)分級(jí)，設(shè)定了相應(yīng)的系數(shù)，級(jí)別越高系數(shù)越高，系數(shù)越高醫(yī)保支付結(jié)算率就高，醫(yī)院獲得醫(yī)保醫(yī)保收入相應(yīng)越多。
分析：有助于醫(yī)院選擇符合功能定位的病種，也容易推動(dòng)醫(yī)院升級(jí)沖動(dòng)，不利于分級(jí)診療及同病同質(zhì)同價(jià)。
6、CCI 指數(shù)對(duì)醫(yī)院的影響
CCI 指數(shù)是為了解決當(dāng)一個(gè)病例有多個(gè)嚴(yán)重程度較高的并發(fā)癥/合并癥時(shí)，如何更好地反映醫(yī)療成本，對(duì)病例進(jìn)行精準(zhǔn)支付的問題所構(gòu)建的輔助目錄，通過 CCI 指數(shù)，可以將病例的并發(fā)癥/合并癥嚴(yán)重程度分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、一般和無四個(gè)等級(jí)，醫(yī)院CCI指數(shù)越高醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就占優(yōu)勢(shì)，反之越低醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)保收入就不利。
分析：有利于提高醫(yī)院接診大病積極性，也容易推動(dòng)并發(fā)癥和合并癥高套碼現(xiàn)象。
7、CCI 指數(shù)對(duì)醫(yī)院的影響
疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄可根據(jù)是否有并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)等疾病數(shù)據(jù)特征，將 DIP 內(nèi)的病例區(qū)分為中度、重度及死亡 3 級(jí)不同的疾病嚴(yán)重程度。疾病嚴(yán)重程度越高，醫(yī)院獲得醫(yī)保醫(yī)保收入就較多，反之越低醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)保收入就少。
分析：有助于提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升，提高接診危急重癥醫(yī)院，減少推諉患者情況發(fā)生。
8、腫瘤嚴(yán)重程度分型對(duì)醫(yī)院的影響
腫瘤嚴(yán)重程度分型是針對(duì)腫瘤 DIP 的特異化校正目錄，其是在疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄的基礎(chǔ)上疊加腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等將病例按照嚴(yán)重程度分為 5 級(jí)，包括死亡病例（VI 級(jí)）、轉(zhuǎn)移病例（IV 級(jí)）、重度病例（Ⅲ級(jí)）、重度病例（Ⅲ級(jí)），腫瘤嚴(yán)重程度分型越高，醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入較高，這也是腫瘤醫(yī)院在DIP付費(fèi)中優(yōu)勢(shì)的反映。
分析：有利于醫(yī)院提高對(duì)腫瘤發(fā)展的重視程度，也容易導(dǎo)致腫瘤患者分值偏高情況發(fā)生。
9、次要診斷病種對(duì)醫(yī)院的影響
次要診斷病種輔助目錄結(jié)合住院天數(shù)可劃分為不同的級(jí)別：將住院天數(shù) 3 天及 3 天以下的病例作為 I-A 級(jí)；將僅有主診斷或次要診斷與主診斷無緊密關(guān)聯(lián)的，住院天數(shù) 3天以上的病例作為 I-B 級(jí)。次要診斷級(jí)別也會(huì)影響到醫(yī)院醫(yī)保收入的多少。
分析：有助于推進(jìn)醫(yī)生填寫病案首頁規(guī)范，減少人為因素增加更多的次要診斷。
10、年齡特征病種對(duì)醫(yī)院的影響
重點(diǎn)針對(duì) 18歲以下及 65 歲以上的病種進(jìn)行篩查，給定加權(quán)系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)院針對(duì)患者的病情采取合理的治療方案，從而避免推諉危重病人。醫(yī)院收治18歲以下及 65 歲以上的病種比例越高，獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就高。
分析：有利于提高醫(yī)院對(duì)兒童及老年公益性強(qiáng)的科室激勵(lì)傾斜的積極性，提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。
11、違規(guī)行為監(jiān)管對(duì)醫(yī)院的影響
違規(guī)行為監(jiān)管，病案質(zhì)量指數(shù)包含合規(guī)性指數(shù)、編碼套高指數(shù)、編碼套低指數(shù)三部分；二次入院重點(diǎn)評(píng)價(jià)，同級(jí)醫(yī)院二次入院針對(duì)因相同診斷在同級(jí)醫(yī)院或同一醫(yī)院再次入院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分別進(jìn)行細(xì)化分析，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管 7 天內(nèi)的分解入院；低標(biāo)入院評(píng)分側(cè)重，病種分值（RW）通常很低，且住院天數(shù)很短，也就是常說的“低門檻入院”；超長(zhǎng)住院評(píng)分，側(cè)重超出區(qū)域內(nèi)每病種平均住院日 1 倍及以上的為超長(zhǎng)住院病例，通過大數(shù)據(jù)方法計(jì)算超長(zhǎng)住院病例在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生率，與區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)形成比對(duì)，從而反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病治療管理水平、床位使用效率，以及資源利用的科學(xué)程度等；死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分側(cè)重，基于病種組合死亡率與均值的偏離程度，評(píng)估每個(gè)病種的死亡風(fēng)險(xiǎn)，通過其在不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)總體病例中的占比，衡量病種組合中不該發(fā)生死亡病例的死亡率，借以判別醫(yī)療質(zhì)量與救治能力。醫(yī)院以上指標(biāo)評(píng)分較高，醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就好。
分析：推動(dòng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用，提高醫(yī)保智能監(jiān)控水平。
12、費(fèi)用超低（高）病例對(duì)醫(yī)院的影響
費(fèi)用超低病例是指，將費(fèi)用低于病種組合支付標(biāo)準(zhǔn) 50%的病例作為費(fèi)用超低病例，這部分病例將按照對(duì)應(yīng)病種組合標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)支付。費(fèi)用超高病例是指，將費(fèi)用超過病種組合支付標(biāo)準(zhǔn) 2 倍以上的病例作為費(fèi)用超高病例。結(jié)合費(fèi)用超低、超高病例病種分值點(diǎn)值系數(shù)的計(jì)算，最終確定費(fèi)用異常病例個(gè)案的支付費(fèi)用，用于結(jié)算：
病組支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用異常病例校正= 費(fèi)用異常病例病種分值點(diǎn)值系數(shù)?結(jié)算點(diǎn)值?病種組合分值
從此可以看出，費(fèi)用超低或超高病例占比過高，都會(huì)影響醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)保收入。
分析：有助于對(duì)于正費(fèi)用超低和超高的糾正，促進(jìn)醫(yī)保支付更加公平公正。
13、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算對(duì)醫(yī)院的影響
DIP基于預(yù)算機(jī)制，按照區(qū)域數(shù)法總額預(yù)算與DIP分值付費(fèi)，DIP數(shù)量增加及結(jié)構(gòu)變化用于住院醫(yī)保結(jié)算總額預(yù)算不變，結(jié)算點(diǎn)值變動(dòng)。這是醫(yī)院不可控的，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的DIP病種數(shù)量越多，結(jié)算點(diǎn)值就會(huì)“貶值”，直接影響醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)保收入縮水。
分析：有助于加強(qiáng)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防范，確保醫(yī)保不穿底風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。
14、異常費(fèi)用調(diào)校對(duì)醫(yī)院的影響
醫(yī)院行為的規(guī)范性會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用造成直接的影響，違規(guī)行為監(jiān)管調(diào)控是為積極應(yīng)對(duì)醫(yī)院行為規(guī)范，基于 DIP 輔助目錄中的違規(guī)行為監(jiān)管調(diào)控指標(biāo)以負(fù)性指標(biāo)的形式對(duì)對(duì)應(yīng)目錄進(jìn)行校正的方法。
第一，專家評(píng)議與協(xié)商溝通會(huì)議原則上每季度召開一次，對(duì)本季度發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可疑違規(guī)病例進(jìn)行核查，確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)病例及扣款金額。
第二，病案質(zhì)量指數(shù)的應(yīng)用
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量調(diào)節(jié)金= 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)算費(fèi)用*調(diào)節(jié)金比例*病案質(zhì)量指數(shù)
第三，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分應(yīng)用
除病案質(zhì)量指數(shù)外，違規(guī)行為監(jiān)管調(diào)控還包括二次入院、低標(biāo)入院、超長(zhǎng)住院以及死亡風(fēng)險(xiǎn)等醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分應(yīng)用，具體計(jì)算方法如下：
?。?）利用概率分級(jí)量化評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院行為的規(guī)范程度，具體算法如下：
異常費(fèi)用= ∑（結(jié)算點(diǎn)值?病例數(shù)） ?輔助目錄評(píng)分*醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)節(jié)比例
?。?）建議扣減費(fèi)用為專家評(píng)議扣款金額加因醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分導(dǎo)致的扣款金額，具體算法如下：
建議扣減費(fèi)用= ∑異常費(fèi)用i+專家評(píng)議扣款
其中異常費(fèi)用i是第 i 個(gè)病種組合的異常費(fèi)用。
這些都會(huì)影響到醫(yī)院的醫(yī)保收入。
15、監(jiān)管考核對(duì)醫(yī)院的影響
DIP 監(jiān)管考核應(yīng)該是對(duì) DIP 試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，以及 DIP 實(shí)施的過程和結(jié)果進(jìn)行的監(jiān)督和管理。不僅監(jiān)管結(jié)果，也監(jiān)管過程，包括事前、事中、事后的全流程監(jiān)管以及應(yīng)用信息化手段進(jìn)行的智能監(jiān)管，有助于促進(jìn)支付方式改革由一般性購買轉(zhuǎn)型為戰(zhàn)略性購買，最終實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、患、?！比胶椭C共贏。
