摘 要：醫(yī)療風(fēng)險無處不在，隨時可能發(fā)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于環(huán)境、人力、技術(shù)、設(shè)施、管理多方面的“先天不足”，發(fā)現(xiàn)、自救、管控能力和抗風(fēng)險力差，因此探討如何做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療風(fēng)險管理更加重要。本文試圖予以探索，以期起到拋磚引玉作用。
關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；醫(yī)療風(fēng)險；管理
醫(yī)療本身就是一高風(fēng)險活動，無時不在，隨時可能發(fā)生，防不勝防。加之，當(dāng)前乃至今后很長一段時間內(nèi)，我國社會矛盾尖銳，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境惡劣，進一步增加了醫(yī)療風(fēng)險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于“天然”不足，對醫(yī)療風(fēng)險的抗擊力差，發(fā)現(xiàn)、自糾自救和管控能力不足，因此分析與幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強醫(yī)療風(fēng)險管理，格外重要，本文試圖予以探路，期望能夠起到拋磚引玉作用并對基層醫(yī)療機構(gòu)有所幫助。
1、什么是醫(yī)療風(fēng)險？
1.1什么是風(fēng)險？
風(fēng)險就是遭受損失的可能性。
1.2 什么是醫(yī)療風(fēng)險？
醫(yī)療風(fēng)險就是在醫(yī)療場所內(nèi)遭受損失的可能性。
1.3 醫(yī)療風(fēng)險的特性
1.3.1 醫(yī)療風(fēng)險有其必然性 ①醫(yī)學(xué)存在很多未知，人類在探索宇宙方面邁出了可喜的成績，飛船可以上天，蛟龍可以探海，但可悲的是對我們自己認(rèn)知的還很不夠，還有很多疾病搞不清，很多疾病不能夠及時發(fā)現(xiàn)，很多疾病找不到致病原因，有很多意外無法預(yù)料，有很多嚴(yán)重的并發(fā)癥可以預(yù)見卻難以完全避免；②任何醫(yī)療行為都無一例外地不可避免地伴隨著一次“傷害”，不管是用藥、手術(shù)，哪怕只是一次必要的“如實告知”，如抗癌藥不可避免地殺傷正常細(xì)胞，手術(shù)不可避免地毀損傷正常組織，很多化療藥物或輕或重地存在著肝腎損害和殺傷白細(xì)胞等。
1.3.2醫(yī)療風(fēng)險遠遠大于其他工業(yè)領(lǐng)域 如我們可能以為乘坐飛機很危險，埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷與焦慮康復(fù)系主任芭芭拉·羅特鮑姆說，“乘坐飛機其實是比較安全的?！备鶕?jù)2001年的統(tǒng)計，人的一生中死于飛機失事的概率為兩萬分之一，而死于車禍的概率為百分之一，死于心臟病的概率為五分之一。去年一項數(shù)據(jù)顯示，美國每100萬次飛行中，平均有0.2次重大事故，而同樣是美國，每年有44,000～98,000人死于醫(yī)療差錯，超過車禍、乳腺癌和AIDS。國內(nèi)資料顯示，我國的臨床誤診率在30%左右，疑難病例誤診率達40%以上。中華醫(yī)院管理學(xué)會誤診誤治研究會的調(diào)查報告顯示，個別單病種的誤診率高達90%。因此，醫(yī)療系統(tǒng)并沒有人們所期望的那么安全。并不是醫(yī)務(wù)人員不盡心而是醫(yī)療本身的緣故。
2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療風(fēng)險在哪里？
2.1 人力資源匱乏帶來非法執(zhí)業(yè)
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在編制不合理、留不住人、缺乏用人自主權(quán)等問題，從而導(dǎo)致人員不足（數(shù)量少）、人才匱乏（質(zhì)量差）、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理和人才浪費共存現(xiàn)象。這樣勢必存在大量非法執(zhí)業(yè)，如沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證（或助理醫(yī)師）從事臨床診療及醫(yī)技檢查報告工作，沒有護士執(zhí)業(yè)證從事護理工作，沒有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格從事調(diào)劑工作等等。
2.2 用人不當(dāng)帶來的風(fēng)險
除過人力資源本身問題之外，一些院長喜歡用聽話的人，喜歡用“能干”的人干自認(rèn)為“要緊”的事，而不管這人學(xué)什么專業(yè)，不考慮職工個人職業(yè)發(fā)展，而把一些不合法的人用在了需要“執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入”的崗位上，造成了人為的非法執(zhí)業(yè)。
2.3 學(xué)習(xí)智障帶來的風(fēng)險
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最需要的是“一專多能”的綜合性人才，而我們現(xiàn)在的學(xué)校教育難以滿足這種要求，這樣，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的同志就更加需要學(xué)習(xí)能力。而實際情況是，同全社會一樣，我們普遍存在學(xué)習(xí)智障。表現(xiàn)在只求埋頭苦干，做好自己“分內(nèi)事”，缺乏“責(zé)任”、“目標(biāo)”與“競合”意識；出了問題，往往傾向歸罪于外界，缺乏“內(nèi)省力”，“這事不賴我”；遇事缺乏整體思考的主動積極，怕動腦筋，缺乏“擔(dān)當(dāng)”；分析、解決問題只專注于“個別”、“部分”或事件本身，而不是從整體出發(fā)，全面考量，分析成功或失利的深層次原因，以及對整個過程產(chǎn)生什么樣的影響；專注于經(jīng)驗，喜歡學(xué)習(xí)“老一輩”，他們怎么干我就怎么干，缺乏“反思”、“背叛”與“創(chuàng)新”；特別是作為個人，應(yīng)該避免被“煮青蛙”，作為集體，應(yīng)該避免沒有學(xué)習(xí)氛圍。還有一種傾向是，一些管理者不主張、不鼓勵甚至害怕大家“學(xué)習(xí)”，因為學(xué)習(xí)了，就可能在團體中形成互相追根究底的質(zhì)疑求真，就會顯示出“領(lǐng)導(dǎo)”的無知與無能。因此大多數(shù)單位只獎勵擅于提出主張的人，而不獎勵深入質(zhì)疑復(fù)雜問題的人，結(jié)果任何對潛在威脅的探究都被堵死了。最后形成阿吉瑞斯稱的“熟練的無能”——團體中充滿了許多擅于避免真正學(xué)習(xí)的人。
2.4 設(shè)施簡陋與建筑布局不合理
作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其功能任務(wù)決定了其配置的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施必然不及上級醫(yī)院，而且當(dāng)前衛(wèi)生院還存在著：一、該有的設(shè)備沒有，如心電圖、血糞尿三常規(guī)、透視機等；二、有設(shè)備而沒有能夠操作的人；三、建筑布局不合理、建設(shè)不規(guī)范，看起來是房子，而內(nèi)行人無法想象出“它就是醫(yī)院”，因為很多衛(wèi)生院根本不像醫(yī)院，有的門診病房分置在公路兩旁，有的門診在后面，住院在前面，急診在拐角背處，有的護士站在一樓，30張病床分布在一二三樓上，有的衛(wèi)生院病房“開間”只有2.7米等等。
2.5基藥政策帶來的風(fēng)險
基藥政策導(dǎo)致大量急救藥供應(yīng)不上，如“速尿”、“副腎素”等，一些應(yīng)該有的藥物被排除在基藥目錄之外，如治療糖尿病、高血壓的一些療效肯定、服用方便的新藥。
3、如何規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險？
3.1提倡全面質(zhì)量管理 醫(yī)療風(fēng)險存在于醫(yī)療全過程，規(guī)避風(fēng)險不單純是醫(yī)生、護士的事，也不是一蹴而就的事，所謂“全面”，就是每一個環(huán)節(jié)、每一個員工、每一天；所謂“質(zhì)量”，就是滿足病人需要，甚至超過病人需要，而不是門診住院診斷符合率、出入院診斷符合率，更不是床位使用率，業(yè)務(wù)收入增長率，藥占比；所謂“管理”，就是建立一種可持續(xù)改進的體系。
3.2抓住醫(yī)療風(fēng)險管理的關(guān)鍵
3.2.1建立健全差錯報告系統(tǒng) 醫(yī)療差錯分強制報告和自愿報告，對于嚴(yán)重差錯或可能被媒體公開，引發(fā)社會事件的不良事件必須強制報告，對于一般性差錯實行自愿報告，對于自愿報告者要給予正激勵。實行差錯報告的目的在于收集信息，分析信息，預(yù)防差錯再次發(fā)生而不是追究責(zé)任。
3.2.2修正系統(tǒng)誤差 優(yōu)化工作流程，合理安排工作，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，急救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，加強溝通協(xié)作與配合，狠抓制度落實，提高管理者能力與素質(zhì)。
3.2.3加強培訓(xùn) 要增強安全意識，樹立全員都要為安全負(fù)責(zé)和安全第一的意識，特別是領(lǐng)導(dǎo)，要懂得怎么才是正確的管理，學(xué)會第五項修煉的本領(lǐng)，教育員工善于發(fā)現(xiàn)差錯，主動報告差錯，制定有效方案，不斷改進系統(tǒng)的安全性。
3.3 嚴(yán)禁非法執(zhí)業(yè)
依法辦事是法治社會的基本要求，也是當(dāng)前執(zhí)業(yè)環(huán)境的必然要求，人力資源管理部門要深入實際，不斷改進人力資源狀況，盡力調(diào)配合理的人力資源，衛(wèi)生院院長要在自己的職權(quán)范圍內(nèi)，調(diào)配好、使用好、培養(yǎng)好、激勵好自己的人力資源，力戒非法執(zhí)業(yè)。
3.4 改進我們的學(xué)習(xí)
一要打造團隊學(xué)習(xí)氛圍，使我們每個人都積極主動學(xué)習(xí)，養(yǎng)成習(xí)慣，建立學(xué)習(xí)型組織；二要會學(xué)習(xí)，不能認(rèn)為學(xué)習(xí)就是看書、做筆記、寫“心得體會”，象目前這種“政治學(xué)習(xí)”式的學(xué)習(xí)根本不行，讀萬卷書不如行萬里路，行萬里路不如閱人無數(shù)，閱人無數(shù)不如高人指路，高人指路不如自己去悟，這行萬里路、閱人無數(shù)、高人指路、自己去悟都是學(xué)習(xí)，其核心是“悟”，也就是思考，悟性高，學(xué)習(xí)效果就好，善于“悟”，就是學(xué)習(xí)態(tài)度好、能力強；三要“學(xué)以致用”，干什么學(xué)什么，需要什么就學(xué)什么，打造“一專多能”式實用型干部最重要的就是“學(xué)以致用”。
3.5 善于發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險病人 什么是高風(fēng)險病人，主要有三類。
3.5.1 實施風(fēng)險較高的診療，如手術(shù)、麻醉、輸血及血液制品、腫瘤化療、血液透析、各種有創(chuàng)檢查或治療、中深度鎮(zhèn)靜，任何接受這類診療的人都是高風(fēng)險病人。一般地，這些診療都是超出衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)范圍的，因此堅決不能做。
3.5.2 病人的情況或體質(zhì)特殊，進行任何診療操作都有較高風(fēng)險，如65歲以上高齡病人、6歲以下兒童、急診病人、產(chǎn)科病人、免疫抑制病人、病情危重病人、高敏體質(zhì)病人等。應(yīng)該認(rèn)真檢查，慎重處理，首診醫(yī)師根據(jù)自己的能力，做必需而有限度的治療，全心全意、盡心盡力聯(lián)系轉(zhuǎn)院，即使花點小錢也是值得的，因為我們是為了病人安全而著想的。
3.5.3 某些特殊病人，需要根據(jù)接診者的經(jīng)驗，認(rèn)真對待，充分溝通，區(qū)別處置，也就是要學(xué)會“篩選”，那些可以看，那些不能看，一般在接診時通過交流就可以發(fā)現(xiàn)。古人也講“病有六不治”，我們不妨可以學(xué)一學(xué)，“驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并臟氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也”。
3.6改進我們的規(guī)劃和政策
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療風(fēng)險中，有因為布局、設(shè)施設(shè)備、基藥政策而產(chǎn)生的隱患，對于這些，我們從政府角度去改進。一是建立并嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“建筑設(shè)計規(guī)范”，使其符合行業(yè)要求；二是科學(xué)合理配置衛(wèi)生院必備設(shè)備，促進其設(shè)施符合患者安全目標(biāo)，降低醫(yī)療風(fēng)險；三是完善基藥政策，確保基藥目錄符合基層實際，滿足臨床和群眾需要，保證及時全部配送。
3.7抓制度執(zhí)行
3.7.1重點制度有哪些？ 通常我們都強調(diào)“制度管理”，主要是指“核心制度”執(zhí)行，不管13種還是15種，差別不大，這些制度都是用血的代價換來的，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為“自然條件”所限，一些制度難以實施，如“三級醫(yī)師查房”。我在工作中總結(jié)了10項制度，認(rèn)為在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較重要，稱作“衛(wèi)生院10項重點制度”，他們是首診負(fù)責(zé)制度、查對制度、分級護理制度、危重患者搶救制度、轉(zhuǎn)院制度、值班交接班制度、病歷書寫與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度、醫(yī)療差錯事故責(zé)任追究制度。
3.7.2幾個制度的基本要求是什么？
3.7.2.1首診負(fù)責(zé)制 要求首診醫(yī)師對病人在院診療和安全轉(zhuǎn)院負(fù)全責(zé)。可以門診處理的正確處理，包括做好門診日志、門診病歷、檢查單、處方規(guī)范書寫，需要會診的邀請有關(guān)人員會診，需要住院的負(fù)責(zé)寫好門診病歷、填寫住院證，順利安全辦理住院。
3.7.2.2查對制度 要求各衛(wèi)生院根據(jù)本院業(yè)務(wù)，制定查對制度。起碼有護理“三查七對”，調(diào)劑“四查十對”，醫(yī)技檢查查對，防止姓名、性別、年齡、檢查部位、項目、準(zhǔn)備等出差錯，手術(shù)查對，確保對正確的患者，在正確的部位實施正確的操作。
3.7.2.3技術(shù)準(zhǔn)入制度 對衛(wèi)生院來講，技術(shù)準(zhǔn)入特別重要，一是“人”的準(zhǔn)入，避免非法行醫(yī)，二是“業(yè)務(wù)”的準(zhǔn)入，當(dāng)然這是衛(wèi)生行政部門的職責(zé)，在核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時一定要按照各衛(wèi)生院人力資源情況決定，不可千篇一律。院長也要認(rèn)真審核，特別是衛(wèi)生院，有些人員有“資格”而沒有“能力和水平”，不是所有有“執(zhí)業(yè)醫(yī)師證”的都能看“所有”?。?/p>
3.7.3抓制度執(zhí)行的重點 一是必須有，這些制度對于衛(wèi)生院的風(fēng)險控制那是必須的，都得有，不是可以有；二是制度必須符合衛(wèi)生院的實際，也就是要有可行性，很多衛(wèi)生院制定的制度都是別處抄的，網(wǎng)上下的，根本與自己衛(wèi)生院不沾邊，用不上；三是要嚴(yán)格執(zhí)行，制度只有可執(zhí)行且嚴(yán)格執(zhí)行了，才有用，否則寫在紙上、掛在墻上，說在嘴上，就是不能落實在行動上，一切都等于零。
