以人民健康為中心實現(xiàn)偉大的健康夢，成為衛(wèi)生健康工作的重強音，醫(yī)改工作納入政府綜合目標(biāo)考核，政府對醫(yī)院加強績效考核，醫(yī)保DRG支付向價值醫(yī)療買單，醫(yī)改新時代，醫(yī)院績效的內(nèi)涵和外延大大拓展，從單純的“發(fā)鈔票”，向多維度、多參數(shù)、全面性綜合績效維度發(fā)展。
一、醫(yī)院績效起源與發(fā)展
醫(yī)院績效的概念啟蒙于上世紀(jì)計劃經(jīng)濟時期， 1981年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》，將已實施近三十年的“全額管理、差額補助”的醫(yī)院財務(wù)管理辦法改為“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”的新辦法，鼓勵醫(yī)院增收節(jié)支。 1989年，國家對醫(yī)院實行“定額投入，超支不補，結(jié)余留用”的財務(wù)管理辦法，允許醫(yī)院通過擴大服務(wù)范圍獲得更多的收入，收入在一定比例內(nèi)可用作職工福利或獎金。這就是最初醫(yī)院績效的萌芽階段，強調(diào)社會效益與經(jīng)濟效益雙豐收?？床‰y、住院難、手術(shù)難成為社會熱點。
1992年，黨的十四大明確提出建立社會主義市場經(jīng)濟。同年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)的決定》，明確指出衛(wèi)生事業(yè)為第三產(chǎn)業(yè)的重點之一，1997年黨中央、國務(wù)院召開全國衛(wèi)生工作會議，并公布了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，強調(diào)了衛(wèi)生事業(yè)的重要性，明確了“衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”的指導(dǎo)方針。醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補主”等方面取得新成績，醫(yī)療服務(wù)進入市場化階段。醫(yī)院績效的側(cè)重點放到了醫(yī)院經(jīng)濟效益，社會效益公益性體現(xiàn)不足。但是醫(yī)院開始引進新設(shè)備、新技術(shù)，醫(yī)療收支狀況有了較大改善，看病難、住院難、手術(shù)難狀況得到緩解。
2000年，國務(wù)院公布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。其中，“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并”，“共建醫(yī)療服務(wù)集團、盈利性醫(yī)療機構(gòu)”，“醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等條目，此時的醫(yī)院績效更加關(guān)注趨利性，經(jīng)濟掛帥成為醫(yī)院績效的重要特點，看病難、看病貴成為社會熱點。
2003年“非典”疫情后，中國開始反思公共衛(wèi)生體系的漏洞，國家加強了公共衛(wèi)生建設(shè)，加強重大疾病防治，強化衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督。市場化醫(yī)改步伐放緩，2005年5月年開始提出“市場化非醫(yī)改方向”，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組的研究報告提出：“中國醫(yī)療體制改革基本不成功”。
2009年 《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）發(fā)布，重點提出五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點。醫(yī)改進入了新階段，在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。醫(yī)院績效從經(jīng)濟掛帥，向適應(yīng)政治需求公益性轉(zhuǎn)變。
二、醫(yī)改新時代醫(yī)院績效內(nèi)涵和外延的拓展
1、醫(yī)改新時代
2016年8月19日至20日，全國衛(wèi)生與健康大會在北京舉行。中共中央政治局8月26
日召開會議，審議通過"健康中國2030"規(guī)劃綱要。中共中央總書記習(xí)近平主持會議?！?健康中國2030"規(guī)劃綱要》是為推進健康中國建設(shè)，提高人民健康水平，根據(jù)黨的十八屆五中全會戰(zhàn)略部署制定。由中共中央、國務(wù)院于2016年10月25日印發(fā)并實施?！八妮嗱?qū)動”醫(yī)改框架基本構(gòu)建，抓落實成為關(guān)鍵。
一輪：加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)和公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人管理。2018中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》明確規(guī)定，公立醫(yī)院實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。賦予黨組織更大的責(zé)任，黨組織要發(fā)揮“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實”的領(lǐng)導(dǎo)作用。2017年中組部等印發(fā)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》指出，對公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員實行年度考核和任期考核。
一輪：推廣現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。國辦發(fā)〔2017〕67號《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》明確提出，到2020年，基本形成維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫(yī)健康發(fā)展，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
一輪：加強公立醫(yī)院績效考核。國辦發(fā)[2019]4號《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》發(fā)布；國辦發(fā)〔2019〕28號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)的通知》明確提出，二級公立醫(yī)院績效考核年度即將發(fā)布實施。
一輪：醫(yī)保制度改革（醫(yī)保集中采購、醫(yī)保DRG支付支付改革等）。國家醫(yī)保局， 4+7統(tǒng)一采購招標(biāo)， DRG付費制度改革試點，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買發(fā)力，實現(xiàn)“騰籠換鳥”，為提高醫(yī)療服務(wù)項目價格騰出空間，引領(lǐng)公立醫(yī)院從粗放型的管理模式，向精細化內(nèi)涵質(zhì)量提升轉(zhuǎn)型。
2、醫(yī)院狹義和廣義績效
醫(yī)院績效有狹義和廣義之分，
狹義績效指醫(yī)院所提供的醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量、效率和效果方面。
廣義績效指醫(yī)院完成預(yù)期綜合目標(biāo)的情況。包括資源利用水平、病人滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、反應(yīng)性和公平性。
醫(yī)改新時代，醫(yī)院績效不僅僅是狹義的概念，而是更加廣泛的概念，廣義醫(yī)院績效的內(nèi)涵和外延進一步拓展。
3、醫(yī)院績效新內(nèi)涵
醫(yī)院績效新內(nèi)涵：醫(yī)院績效是指醫(yī)院完成預(yù)期綜合運營管理目標(biāo)的情況，包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、可持續(xù)發(fā)展、滿意度評價。
（1）醫(yī)療質(zhì)量。提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是三級公立醫(yī)院的核心任務(wù)。通過醫(yī)療質(zhì)量控制、合理用藥、檢查檢驗同質(zhì)化等指標(biāo)，考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。通過代表性的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，考核醫(yī)院重點病種、關(guān)鍵技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況。通過預(yù)約診療、門急診服務(wù)、患者等待時間等指標(biāo)，考核醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)效果。
（2）運營效率。運營效率體現(xiàn)醫(yī)院的精細化管理水平，是實現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵。通過人力資源配比和人員負荷指標(biāo)考核醫(yī)療資源利用效率。通過經(jīng)濟管理指標(biāo)考核醫(yī)院經(jīng)濟運行管理情況。通過考核收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)間接反映政府落實辦醫(yī)責(zé)任情況和醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理性，推動實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余，有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的目標(biāo)。通過考核門診和住院患者次均費用變化，衡量醫(yī)院主動控制費用不合理增長情況。
（3）持續(xù)發(fā)展。人才隊伍建設(shè)與教學(xué)科研能力體現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展能力，是反映三級公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展和持續(xù)健康運行的重要指標(biāo)。主要通過人才結(jié)構(gòu)指標(biāo)考核醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性，通過科研成果臨床轉(zhuǎn)化指標(biāo)考核醫(yī)院創(chuàng)新支撐能力，通過技術(shù)應(yīng)用指標(biāo)考核醫(yī)院引領(lǐng)發(fā)展和持續(xù)運行情況，通過公共信用綜合評價等級指標(biāo)考核醫(yī)院信用建設(shè)。
（4）滿意度評價。醫(yī)院滿意度由患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度兩部分組成?；颊邼M意度是三級公立醫(yī)院社會效益的重要體現(xiàn)，提高醫(yī)務(wù)人員滿意度是醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要保障。通過門診患者、住院患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度評價，衡量患者獲得感及醫(yī)務(wù)人員積極性。
4、醫(yī)院績效外延大拓展
傳統(tǒng)的醫(yī)院績效涵義，更多考慮的是“鈔票”趨利，以醫(yī)療為中心，以增收為導(dǎo)向，績效激勵更多的體現(xiàn)“多收多得”或“多做項目多得”，面對醫(yī)改新時代，醫(yī)院績效的內(nèi)涵大拓展。
（1） 適應(yīng)宏觀績效考核
內(nèi)部績效考核要適應(yīng)宏觀績效考核，滿足醫(yī)院公益性和醫(yī)療本色屬性回歸，實現(xiàn)醫(yī)院均衡發(fā)展。醫(yī)院績效考核影響到醫(yī)院的“面子”形象，進而影響到醫(yī)院績效工資總量，甚至影響到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人的“帽子”，所以醫(yī)院績效需要提高政治站位，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部績效考核導(dǎo)向，從收支結(jié)余提成或項目點值的績效提成模式，向適應(yīng)外部績效考核方向的多維度績效考核方向轉(zhuǎn)型，采取多維度的積分制績效管理模式，譽方醫(yī)管《四輪驅(qū)動績效績效管理模式》，與外部績效考核相適應(yīng)，同時更加有利于醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量效益提升。
（2） 順應(yīng)醫(yī)保DRG支付改革
內(nèi)部績效考核，要順應(yīng)DRG支付改革為契機，把RW 、CMI、時間效
率指數(shù)、費用效率指數(shù)、低風(fēng)險死亡率指標(biāo)，納入醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系。醫(yī)保DRG不同于其他版本DRG，醫(yī)保DRG直接影響到醫(yī)院“票子”，影響到醫(yī)院的經(jīng)濟效益，醫(yī)院內(nèi)部績效激勵需要從刺激粗放式增收，多做項目多收入，向激勵成本控制為王轉(zhuǎn)型，防止刺激增收醫(yī)保不買單，導(dǎo)致醫(yī)院績效激勵成本增加，結(jié)果是增收不增效的局面。
（3） 加大價值醫(yī)療提升激勵
醫(yī)保向價值醫(yī)療買單，宏觀績效考核側(cè)重醫(yī)療服務(wù)能力提升，醫(yī)院績效要更加關(guān)注向價值醫(yī)療傾斜激勵，加強學(xué)科建設(shè)和病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化，激勵提高醫(yī)療服務(wù)收入比重，向醫(yī)療服務(wù)能力提升要效益。
