近期，“三明醫(yī)改”成為醫(yī)療界熱門話題。
8月30日，國家衛(wèi)生健康委召開新聞發(fā)布會(huì)，提出5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)三明經(jīng)驗(yàn)全覆蓋。9月20日，國家衛(wèi)生健康委在福建省泉州市召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)有關(guān)情況。
9月10日，在國新辦舉行的“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局局長章軻表示，要大力推廣三明醫(yī)改取得的制度性成果。
醫(yī)改被稱作世界性難題，三明在全國范圍內(nèi)并非一個(gè)很有存在感的地方。何以在這樣一個(gè)地方推行的醫(yī)改，成為全國醫(yī)改樣本？
我們將從以下三方面梳理“三明醫(yī)改”的前世今生，方便讀者全面了解“三明醫(yī)改”：
“三明醫(yī)改”的發(fā)展歷程是怎樣的？
國家衛(wèi)健委推廣的“三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”有哪些？
國家醫(yī)保局推廣的“三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”有哪些？
三明醫(yī)改發(fā)展歷程
“三明醫(yī)改”并非一蹴而就，而是一個(gè)漫長、循序漸進(jìn)的過程。
2011年底，剛調(diào)回三明任副市長的福建省食品藥品監(jiān)督管理局原副局長、省醫(yī)改辦原副主任詹積富主動(dòng)提出要主抓醫(yī)改。2012年2月，一個(gè)有關(guān)降低醫(yī)療成本、提高三險(xiǎn)（養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)）資金運(yùn)行使用效率的專題會(huì)議召開，這被視為三明醫(yī)改起點(diǎn)。
改革路徑，被明確為“三醫(yī)（醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療）聯(lián)動(dòng)”。工作機(jī)制是“政府主導(dǎo)、部門參與、醫(yī)院配合、社會(huì)監(jiān)督”。改革的原則是“三個(gè)依靠”、“三個(gè)回歸”?！叭齻€(gè)依靠”是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新?！叭齻€(gè)回歸”是公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。
根據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，筆者梳理了“三明醫(yī)改”十二年來的改革歷程與經(jīng)驗(yàn)。
要了解三明醫(yī)改，必須了解三明為什么要進(jìn)行醫(yī)改。
三明市人口少、經(jīng)濟(jì)體量小、退休人員比重較高，“未富先老”的現(xiàn)象明顯，改革前，醫(yī)療費(fèi)用每年呈現(xiàn)兩位數(shù)增長。（據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年，全市醫(yī)療總費(fèi)用16.9億元，其中藥品耗材費(fèi)用10.2億元。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748萬余元。）與此同時(shí)，群眾“看病難、看病貴”、不正確醫(yī)療行為等問題也十分突出。了解醫(yī)改原因之后，接下來的問題是怎么改。
三明醫(yī)改的第一階段，首先是“要醫(yī)改先藥改”。
三明第一個(gè)動(dòng)作，是將129種輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對象。
其次，藥改之后是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”：
第一點(diǎn)：是要全面取消藥品加成：從2013年2月1日起，縣級以上醫(yī)院藥品零差率銷售，藥品的出廠價(jià)和到病人手上的價(jià)格是一樣的；
第二點(diǎn)：是進(jìn)行帶量采購：在保證藥品質(zhì)量的前提下，實(shí)行最低價(jià)采購；
第三點(diǎn)：是要嚴(yán)格落實(shí)“一品兩規(guī)”“兩票制”和藥品采購院長負(fù)責(zé)制、提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等政策，斬?cái)嗨幤泛歪t(yī)院之間的利益鏈條。
斬?cái)嗬骀湕l，不等于不讓公立醫(yī)院從中標(biāo)名錄中購取所需用藥，而是要重新設(shè)計(jì)一條路徑，擠掉從藥品到進(jìn)入醫(yī)院過程中的“利益水分”。
這條新路徑第一步，是限價(jià)采購。
2013年初夏，三明市衛(wèi)生局要求22家公立醫(yī)院，一律按藥品通用名上報(bào)各自的臨床用藥目錄；由衛(wèi)生局藥采辦遴選和審定后，交給市醫(yī)療保障基金管理中心，市醫(yī)管中心再通知由市藥監(jiān)局選定的、有資質(zhì)的9家藥品配送公司，由他們負(fù)責(zé)與全國各地藥企或藥品代理商議價(jià)采購。
第二步，低價(jià)入圍。
這9家公司的最終報(bào)價(jià)清單密封后，一式兩份，一份報(bào)藥采辦、一份報(bào)市監(jiān)察部門備案。按照低價(jià)中標(biāo)的原則，最終確定入圍限價(jià)藥品目錄。
第三步，公立醫(yī)院要按月向醫(yī)管中心申報(bào)藥品采購計(jì)劃，醫(yī)管中心按采購計(jì)劃通知9家配送公司送藥；藥品到醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)貨后，簽字確認(rèn)；9家配送公司憑已簽字的驗(yàn)收單與醫(yī)管中心結(jié)算藥款；最后醫(yī)管中心再和醫(yī)院結(jié)算藥款。三明醫(yī)改的第二階段是建章程、立制度讓醫(yī)療回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)。
2013年，三明開始推行院長年薪制，試行醫(yī)師、技師年薪制，提升陽光收入水平，將醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗(yàn)、床位收入等脫鉤。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書記、院長、總會(huì)計(jì)師的工資由政府進(jìn)行考核并發(fā)放，醫(yī)院職工診查、護(hù)理、手術(shù)、治療、藥事服務(wù)費(fèi)等專業(yè)服務(wù)在收入計(jì)算中的比例得以提升。
提升醫(yī)務(wù)人員收入，錢從哪兒來？將醫(yī)改第一階段藥品耗材擠壓出來的水分，在醫(yī)院總收入增長幅度控制在8%左右的情況下，通過提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的合法收入。用這種方式動(dòng)態(tài)理順了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。2012年至2023年，三明先后共調(diào)整11批次共1.04萬項(xiàng)次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
2015年，三明市進(jìn)一步完善公立醫(yī)院薪酬制度，對全市縣及縣以上公立醫(yī)院實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，將護(hù)理和行政后勤人員全部納入目標(biāo)年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實(shí)行同工同酬。同時(shí)，醫(yī)院對醫(yī)生醫(yī)療檢查、用藥、治療“三合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療）等制定了績效考核指標(biāo)。
三明醫(yī)改第三階段是以健康為中心，構(gòu)建健康保障體系，以老百姓不得病、晚得病、少得病為依歸?？h域醫(yī)共體是三明醫(yī)改中重要的一項(xiàng)探索，即組建縣級總醫(yī)院，擔(dān)負(fù)起全縣（市區(qū)）居民健康的總職責(zé)。2017年底，三明全市12個(gè)縣（市、區(qū)）全部建成總醫(yī)院。總醫(yī)院以縣醫(yī)院為龍頭，將縣域內(nèi)所有縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為一體，建成一個(gè)利益共享、責(zé)任共擔(dān)的緊密型縣域醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)了人力資源、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)制度等八個(gè)方面的統(tǒng)一管理。同時(shí)，形成縣、鄉(xiāng)、村三級一體化衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，共同成為群眾健康的“守門人”。在此基礎(chǔ)上，三明市還實(shí)行縣域醫(yī)?；稹半p打包”支付，把醫(yī)?；鸢茨甓?、按縣域、按人頭包干給各總醫(yī)院，實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”。同時(shí)，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，把健康宣教貫穿于治病的全過程。
此外，根據(jù)詹積富自述《我所經(jīng)歷的三明醫(yī)改》一文，或許能更直觀了解三明醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)：
（一）黨委政府的政治決心，徹底改變醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“九龍治水”的管理體制；
（二）找到了改革路徑（三醫(yī)聯(lián)動(dòng)）；
（三）揭示了改革紅利的來源（堵住藥品耗材價(jià)格虛高回扣的漏洞，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)務(wù)人員的陽光工資）；
（四）探索出了推進(jìn)改革的杠桿（建立一個(gè)以人民健康為中心的醫(yī)療保障體制：統(tǒng)一管理藥品耗材的價(jià)格和采購，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，醫(yī)療行為監(jiān)管，全民醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)保支付制度）；
（五）遵循一條 “一堵二提三保障”的改革機(jī)理：
（1）堵住藥品耗材價(jià)格虛高回扣的浪費(fèi)，還給白衣天使一片藍(lán)天白云的行醫(yī)環(huán)境；
（2）提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)務(wù)人員的陽光薪酬；
（3）政府為人民提供醫(yī)療保障：成立醫(yī)療保障局和醫(yī)療保障基金管理中心，進(jìn)行“三保合一”的醫(yī)保制度保障；為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本建設(shè)和大型設(shè)備購置的建設(shè)保障；為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行兜底的財(cái)政保障。
三明醫(yī)改走向全國
三明醫(yī)改初始階段，強(qiáng)硬的改革必然深深得罪既得利益方。一時(shí)間，舉報(bào)信像雪片一樣飛來。據(jù)八點(diǎn)健聞報(bào)道，曾有省領(lǐng)導(dǎo)暗示過：“何必得罪那么多廠長，何必得罪那么多院長，何必得罪那么多大牌專家，何必得罪那么多醫(yī)藥代表？”
在生死存亡時(shí)刻，詹積富在中南海的一場“拖堂匯報(bào)”，徹底決定三明醫(yī)改命運(yùn)。
2014年2月8日，詹積富第一次到國務(wù)院匯報(bào)工作，會(huì)議開始前，他被告知，匯報(bào)時(shí)間控制在10分鐘之內(nèi)，但是，由于相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對其改革話題頗感興趣，幾回合問答下來，詹積富成拖堂最久的人。幾天后，國辦通知三明，時(shí)任國務(wù)院副總理的劉延?xùn)|將到三明調(diào)研醫(yī)改工作。
2014年2月20日，劉延?xùn)|來到三明考察，并充分肯定醫(yī)改成效。此后，劉延?xùn)|在多次場合對三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)予以肯定和推廣。
三明“一夜爆紅”，全國各地來訪的考察團(tuán)絡(luò)繹不絕。
三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)首先在福建省內(nèi)幾乎被全盤復(fù)制。2015年2月出臺的《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》明確提出，“各地可借鑒三明經(jīng)驗(yàn)，試行公立醫(yī)院院長目標(biāo)年薪制，合理核定年薪水平，并由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)”。福建省還參照三明做法，組建了一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)改決策部署；將衛(wèi)生計(jì)生、醫(yī)療保障、藥品流通等工作由一位省領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管；設(shè)立了公立醫(yī)院管理委員會(huì)，作為實(shí)施公立醫(yī)院改革的具體平臺。這樣的領(lǐng)導(dǎo)體制全省全覆蓋。
三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)也走向全國。2015年底開始，國務(wù)院醫(yī)改辦在三明市分期分批對各?。▍^(qū)、市) 醫(yī)改相關(guān)部門負(fù)責(zé)人、試點(diǎn)城市相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及試點(diǎn)省所有省級醫(yī)院、試點(diǎn)城市相關(guān)醫(yī)院、全國所有縣級公立醫(yī)院院長等進(jìn)行集中培訓(xùn)。
2017年3月24日，在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十三次會(huì)議上，習(xí)近平總書記指出：“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。”
2019年11月，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，強(qiáng)調(diào)“充分發(fā)揮典型經(jīng)驗(yàn)對全局改革的示范、突破、帶動(dòng)作用，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展”。
2021年3月23日，正在福建省考察調(diào)研的習(xí)近平總書記，在三明市沙縣總醫(yī)院實(shí)地了解醫(yī)改惠民情況時(shí)指出：“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒?！?/p>
2021年6月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，這份工作任務(wù)清單就推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、完善分級診療體系、加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)、統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)重點(diǎn)改革四個(gè)方面的任務(wù)進(jìn)行了部署，具體包括二十項(xiàng)工作。其中，“大力推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”被列為首項(xiàng)工作。此外，2022年、2024年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)中，均強(qiáng)調(diào)，“深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”。
2024年5月23日，國家衛(wèi)生健康委在江蘇省鹽城市召開新聞發(fā)布會(huì)，國家衛(wèi)生健康委體改司副司長薛海寧表示，目前，31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)都制定了學(xué)習(xí)借鑒三明經(jīng)驗(yàn)實(shí)施方案。
2024年，8月30日，國家衛(wèi)生健康委召開新聞發(fā)布會(huì)，提出5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)三明經(jīng)驗(yàn)全覆蓋。
國家衛(wèi)健委推廣的三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)
國家衛(wèi)健委推廣的“三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”有哪些？
從一個(gè)地級市的自發(fā)實(shí)踐上升為國家戰(zhàn)略，國家層面如何推廣，各地如何因地制宜進(jìn)行借鑒，成為一個(gè)關(guān)鍵問題。
如本文開篇所述，今年，國家衛(wèi)健委已召開3次新聞發(fā)布會(huì)，介紹“推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”的有關(guān)情況，由此可見國家衛(wèi)健委推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)之決心。
在這3次新聞發(fā)布會(huì)上，江蘇省鹽城市、湖北省宜昌市、貴州省遵義市、湖南省湘潭市等相關(guān)負(fù)責(zé)人均介紹了所處城市學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)舉措。
在8月30日的新聞發(fā)布會(huì)上，國家衛(wèi)健委提出要將三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣落到實(shí)處，并列出了具體目標(biāo)：
指導(dǎo)11個(gè)綜合醫(yī)改聯(lián)系省，委省共建協(xié)議簽訂省市，30個(gè)公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范城市，14家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院，以及各省內(nèi)的試點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。指導(dǎo)其他省份每年選擇2—3個(gè)地區(qū)為重點(diǎn)來推廣三明經(jīng)驗(yàn)，5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
此外，國家衛(wèi)生健康委體改司司長楊建立亦明確三明醫(yī)改的核心經(jīng)驗(yàn)有六大方面：
一是地方黨委政府高度重視、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)母母锞瘛?/strong>2012年以來，三明歷屆市委市政府主要負(fù)責(zé)同志抓醫(yī)改，持續(xù)推進(jìn)，不斷深化，一位政府負(fù)責(zé)同志分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作。最值得肯定和學(xué)習(xí)的是三明醫(yī)改中事不避難，以問題為導(dǎo)向，敢為人先，勇于改革創(chuàng)新，敢于較真碰硬，綿綿用力、久久為功，這是三明醫(yī)改的內(nèi)核，也是各地最應(yīng)該學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)。
二是切實(shí)履行政府辦醫(yī)主體責(zé)任。三明市政府持續(xù)加大對衛(wèi)生健康的投入力度，衛(wèi)生健康支出年均增長12.1%，政府還對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院長期債務(wù)進(jìn)行化解，使其公益性得以發(fā)揮，“輕裝上陣”服務(wù)群眾。
三是促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。“三醫(yī)”改革政策同步設(shè)計(jì)，先是通過擠壓藥品耗材價(jià)格虛高“水分”，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，推動(dòng)藥品耗材“量價(jià)”齊下，在惠及群眾的同時(shí)，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并做好與醫(yī)保報(bào)銷政策的銜接，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性，不加重群眾負(fù)擔(dān)。
四是發(fā)揮醫(yī)保支付方式的杠桿作用，推動(dòng)資源和服務(wù)下沉。對緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行總額預(yù)付、結(jié)余留用的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療資源和服務(wù)下沉。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開展針對高血壓、糖尿病等慢性病的健康管理，讓群眾少得病、晚得病、少得大病。
五是不斷改革完善薪酬制度。打破醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入掛鉤的分配模式，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)和技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。
六是堅(jiān)持以人民健康為中心。實(shí)施全民健康管理，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置健康管理中心和疾病管理中心，培養(yǎng)健康管理醫(yī)師和疾病管理師，提供“院前健康管理、院中診斷治療、院后疾病管理”的全過程醫(yī)療服務(wù)新模式。
各地三明醫(yī)改推廣經(jīng)驗(yàn)的分享，實(shí)際上也是從這“六大核心經(jīng)驗(yàn)”出發(fā)。
譬如，在“地方黨委政府高度重視、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)母母锞瘛边@點(diǎn)上，湖南省湘潭市人民政府副市長周艷希分享：
湘潭市充分學(xué)習(xí)三明醫(yī)改落實(shí)政府主體責(zé)任的經(jīng)驗(yàn)做法，切實(shí)強(qiáng)化黨對醫(yī)改工作的領(lǐng)導(dǎo)。在組織領(lǐng)導(dǎo)方面，市委書記和市長親自抓，將醫(yī)改工作列入市委的重大改革事項(xiàng)，多次實(shí)地調(diào)研和專題調(diào)度醫(yī)改工作，幫助解決具體問題，特別是給政策、給投入。在推進(jìn)機(jī)制方面，由副市長來分管“三醫(yī)”工作，每周定期調(diào)度醫(yī)改工作，市長每周聽取醫(yī)改工作情況的匯報(bào)，形成了高效聯(lián)動(dòng)的推進(jìn)機(jī)制。在黨建引領(lǐng)方面，選優(yōu)配強(qiáng)了公立醫(yī)院的黨委書記，推動(dòng)黨建工作和業(yè)務(wù)工作相融合，在全市的衛(wèi)健系統(tǒng)打造了“醫(yī)者紅”黨建工作品牌，為醫(yī)改工作提供了強(qiáng)大的組織推動(dòng)力。
在“促進(jìn)‘三醫(yī)’協(xié)同發(fā)展和治理”上，貴州省遵義市人民政府副市長明巖介紹：深化三醫(yī)協(xié)同改革。建立由市縣兩級衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門負(fù)責(zé)同志共同參與的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革會(huì)商機(jī)制，定期收集、整理、會(huì)商解決改革當(dāng)中出現(xiàn)的重點(diǎn)難點(diǎn)問題。比如：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、項(xiàng)目調(diào)整等等，讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，又不增加群眾負(fù)擔(dān)。
在“發(fā)揮醫(yī)保支付方式的杠桿作用，推動(dòng)資源和服務(wù)下沉”上，江蘇省鹽城市人民政府市長張明康表示：近年來，鹽城市學(xué)習(xí)三明敢為人先的改革精神，一是讓老百姓“看好病”，聚焦腫瘤、心血管等轉(zhuǎn)外地就醫(yī)較多的病種，加強(qiáng)與外地高水平醫(yī)院合作，提升醫(yī)療服務(wù)能力；二是讓老百姓“負(fù)擔(dān)輕”。一方面加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，努力控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。另一方面深化醫(yī)保支付方式改革，提升精細(xì)化管理水平；三是讓事業(yè)發(fā)展“有保障”。2019年以來，鹽城市投入近200億元，全面改善了市、縣、鎮(zhèn)三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件。
在“不斷改革完善薪酬制度”上，福建省龍巖市的做法是：深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革。動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，2021年以來共調(diào)整1157個(gè)項(xiàng)目，2023年醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)36.42%。同時(shí)，加大政府對公立醫(yī)院的投入，2012年以來，公立醫(yī)院財(cái)政投入年均增長保持在15%以上。
在“堅(jiān)持以人民健康為中心”上，湖南省韶山市人民政府市長鄧望軍分享了韶山市的做法：
一是把資源沉下去。健共體牽頭醫(yī)院向分院選派“第一書記”、院長，安排53名專科醫(yī)生加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；選派10名高級職稱的專家，每周定點(diǎn)到各分院坐診幫帶；解決基層藥品不全的問題，統(tǒng)一健共體藥品目錄。
二是把惠民政策落實(shí)好。對健共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診住院患者只計(jì)算一次起付線；對在總醫(yī)院介入治療的患者給予15%的手術(shù)費(fèi)減免；對困難人群實(shí)行藥費(fèi)減免政策；對疑難病例由健共體外專家進(jìn)行會(huì)診，盡可能減少老百姓異地就醫(yī)，降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三是把重點(diǎn)人群管起來。組建健共體公衛(wèi)管理中心，統(tǒng)籌全市基本公衛(wèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對居民實(shí)行“網(wǎng)格化”健康管理，精準(zhǔn)服務(wù)慢性病群體；充分發(fā)揮村（居）公共衛(wèi)生委員會(huì)的作用，發(fā)動(dòng)黨員、志愿者、家庭醫(yī)生組建健康管家志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展慢性病管理、健康教育等服務(wù)，打造“韶小衛(wèi)”健康共治品牌；建設(shè)11個(gè)“健康小屋”，為居民提供慢性病篩查、健康自測和藥品共享，指導(dǎo)開展自我管理，提升居民的健康素養(yǎng)。
此外，值得注意的是，福建省三明市人民政府副市長張?jiān)髟?月30日的發(fā)布會(huì)上，對未來三明如何深化改革措施，進(jìn)行介紹，其中，“六病共管”體系尤為值得關(guān)注：
一是推動(dòng)“醫(yī)共體”提升為“健共體”。目前，三明以縣域總醫(yī)院為基礎(chǔ)的緊密型醫(yī)共體建設(shè)已經(jīng)取得了積極的成效。下一步，我們要在此基礎(chǔ)上構(gòu)建“健康服務(wù)共同體”，由“管醫(yī)療”提升至“管健康”，構(gòu)建“健康全程管、衛(wèi)生有保障、醫(yī)療高質(zhì)量”的現(xiàn)代化衛(wèi)生健康服務(wù)體系。
二是完善“兩師兩中心”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。在全市各總醫(yī)院全覆蓋建設(shè)健康管理中心和疾病管理中心，打造“醫(yī)防融合的服務(wù)模式”，促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)由“以疾病為中心”向“以健康為中心的轉(zhuǎn)變”，將健康服務(wù)重心向前端延伸。
三是構(gòu)建“六病共管”體系。深化與國內(nèi)高水平醫(yī)院合作共建、對口幫扶，在他們的關(guān)心支持下，我們通過對全市疾病譜的分析，積極探索共建腫瘤、代謝、心腦血管等“六病共管”體系，加快提升三明全市的“防、篩、診、治、管、康”一體化的診療服務(wù)水平。
國家醫(yī)保局推廣的三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)
推廣三明醫(yī)改，國家醫(yī)保局著重點(diǎn)在哪里？
對于推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，國家醫(yī)保局亦十分重視。2024年5月24日，國家醫(yī)保局專門印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn) 持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》，要求各地方深刻領(lǐng)會(huì)三明醫(yī)改的精神實(shí)質(zhì)，因地制宜探索原創(chuàng)性、差異化改革舉措，此后，多省在國家文件基礎(chǔ)上制定本地的推進(jìn)方案。
9月10日，在國新辦舉行的“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì)（國家醫(yī)療保障局）上，國家醫(yī)保局局長章軻再提三明醫(yī)改，表示要大力推廣三明醫(yī)改取得的制度性成果，將敢為人先、開拓創(chuàng)新、因地制宜的精神落實(shí)到醫(yī)保工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。
最值得注意的是，章軻在會(huì)上承認(rèn)“醫(yī)保局成立本身就是三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的落實(shí)，正是由于三明醫(yī)改探索的成功經(jīng)驗(yàn)，黨中央決定在全國各級設(shè)立專門的醫(yī)療保障局。”
再提三明醫(yī)改，國家醫(yī)保局，釋放了哪些信號？在回答媒體關(guān)于“醫(yī)保領(lǐng)域?qū)W習(xí)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的做法和成效”提問時(shí)，章軻將其歸結(jié)為集采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和支付方式改革三個(gè)方面。
（一） 集采
藥品耗材的集中帶量采購是三明醫(yī)改為斬?cái)嗨幒睦骀湕l提出的重要經(jīng)驗(yàn)。
章軻在發(fā)言中指出，國家醫(yī)保局積極推進(jìn)醫(yī)藥招采制度改革，常態(tài)化、制度化開展藥品耗材的集中帶量采購，國家一共組織開展了9批藥品集采和4批高值醫(yī)用耗材集采，各省均以獨(dú)立或者聯(lián)盟的方式開展藥耗集采，推動(dòng)臨床常用的藥品耗材大幅降價(jià)，為醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革創(chuàng)造條件。
關(guān)于集采工作成效，國家醫(yī)保局副局長顏清輝總結(jié)了三點(diǎn)：一是群眾用藥負(fù)擔(dān)降低，用藥的可及性和質(zhì)量提升。二是推進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康高質(zhì)量發(fā)展。三是助推公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性。
（二） 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整
集中采購騰出的費(fèi)用空間，首先向人民群眾釋放改革紅利，同時(shí)為促進(jìn)體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新藥、新診療項(xiàng)目進(jìn)入臨床應(yīng)用騰出空間，也為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整創(chuàng)造條件。
2021年以來，國家醫(yī)保局指導(dǎo)全國各省動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，探索建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、合理體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成新機(jī)制。
據(jù)國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹，國家醫(yī)保局組織專家加快編制國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，按照成熟一批發(fā)布一批的原則，目前已經(jīng)發(fā)布了產(chǎn)科、護(hù)理等9批立項(xiàng)指南，統(tǒng)一規(guī)范相關(guān)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，突出體現(xiàn)以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)。
自改革以來，手術(shù)、中醫(yī)等技術(shù)類項(xiàng)目價(jià)格有序上調(diào)，CT等檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格合理下降，調(diào)價(jià)節(jié)奏和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展相匹配。
完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策對推動(dòng)新技術(shù)、新設(shè)備、新耗材的臨床轉(zhuǎn)化也有重要意義。2022年以來，全國各省每年新增千余項(xiàng)價(jià)格項(xiàng)目，一批較高質(zhì)量的創(chuàng)新技術(shù)、設(shè)備和耗材進(jìn)入臨床應(yīng)用，讓創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)能夠更好地造福于民。
而針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)企業(yè)希望加快新技術(shù)、新設(shè)備、新耗材收費(fèi)準(zhǔn)入的意見，國家醫(yī)保局指導(dǎo)各省進(jìn)一步暢通醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的新增渠道。
國家醫(yī)保局表示，下一步將加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范編制工作，繼續(xù)指導(dǎo)各省醫(yī)保局立足臨床價(jià)值和創(chuàng)新質(zhì)量優(yōu)化新增項(xiàng)目管理，加快受理國家藥監(jiān)局優(yōu)先審評審批的醫(yī)療器械等重大創(chuàng)新技術(shù)新增項(xiàng)目申請，推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展。
（三） 醫(yī)保支付方式改革
集采和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)之外，醫(yī)保支付方式改革則是醫(yī)保局的另一項(xiàng)重要工作。章軻提到，醫(yī)保局將持續(xù)推進(jìn)管用高效的支付機(jī)制。實(shí)施支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，推動(dòng)形成以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式格局。
截至2023年底，全國九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展了DRG/DIP支付方式改革，2022年全國三級公立醫(yī)院績效考核的結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的收入占比較上年提升了0.7個(gè)百分點(diǎn)。
國家醫(yī)保局副局長李滔表示，目前，醫(yī)保支付已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“總額預(yù)算、考核監(jiān)督、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的管理機(jī)制。下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革：
一是建立住院按病種病組，也就是DRG/DIP付費(fèi)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，更好適應(yīng)臨床滿足群眾需求，更加科學(xué)精準(zhǔn)地提高醫(yī)?；鸬闹Ц缎省?/p>
二是健全多元復(fù)合的支付體系，探索符合門診、緊密型醫(yī)共體等醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
三是加強(qiáng)與衛(wèi)健等部門的協(xié)同和聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)三醫(yī)共同治理，一起維護(hù)好人民群眾的健康權(quán)益。
信息來源：趣學(xué)術(shù)
