在醫(yī)療領(lǐng)域，延續(xù)護(hù)理作為一種新興的護(hù)理模式，近年來受到了廣泛關(guān)注。延續(xù)護(hù)理將醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，旨在為出院后的患者提供持續(xù)的醫(yī)療支持和護(hù)理干預(yù)，以確?；颊叩目祻?fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。這種模式不僅能夠改善患者的健康結(jié)果，減少急診使用次數(shù)和再入院率，還能降低衛(wèi)生服務(wù)成本，具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。本文將詳細(xì)探討延續(xù)護(hù)理的工作細(xì)則和管理舉措，以幫助醫(yī)護(hù)人員更好地實(shí)施這一護(hù)理模式。

延續(xù)性護(hù)理管理，需要做的內(nèi)容和工作很多，護(hù)士長在其中要起到重要的督導(dǎo)作用，才能確保把延續(xù)護(hù)理這項(xiàng)工作做好。

延續(xù)性護(hù)理模式是國際上近20年發(fā)展起來的一種將醫(yī)院護(hù)理延伸至社區(qū)，深入患者家庭的新的護(hù)理模式。延續(xù)性護(hù)理把醫(yī)療護(hù)理工作延伸到社區(qū)和家庭，是密切醫(yī)患關(guān)系，提升護(hù)理質(zhì)量的有效模式。延續(xù)性護(hù)理能夠改善病人的健康結(jié)果，減少病人對急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率，從而降低病人的衛(wèi)生服務(wù)成本，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益及社會效益。患者出院后，尤其是一些術(shù)后患者和慢病患者，常常需要由陪護(hù)或家屬繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員在此基礎(chǔ)上，可采取發(fā)放健康教育宣傳冊、電話跟蹤隨訪、微信QQ群網(wǎng)絡(luò)交流及家庭訪視等多種形式，為其提供有針對性的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，護(hù)士長要在其中扮演重要的管理角色，做好護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理，共同把這項(xiàng)工作做好，做到位。

工作模式

1、建立健康檔案

科室內(nèi)成立患者健康檔案管理小組。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)建立患者健康檔案，內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、性別、住院號、診斷、治療、入院時間、出院時間、床位醫(yī)生、聯(lián)系電話、家庭住址及延續(xù)性護(hù)理檔案（應(yīng)訪時間、已訪時間、方式、內(nèi)容等）并負(fù)責(zé)通過電話跟蹤回訪為患者及陪護(hù)者提供延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施。

2、健康教育宣傳冊 

責(zé)任護(hù)士在跟患者交待出院相關(guān)事宜的時候，不忘給患者發(fā)放疾病相關(guān)健康教育手冊，手冊涵蓋患者飲食、運(yùn)動、用藥、康復(fù)各個方面的內(nèi)容，有針對性的跟進(jìn)患者和家屬出院后的管理。

3、微信群（QQ群）網(wǎng)絡(luò)交流 

責(zé)任組長申請建立一個微信或QQ群，患者出院時，以患者真實(shí)姓名加入微信（QQ）好友，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)上微信、QQ群等方式，為患者及陪護(hù)者提供有目的、有計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)措施，責(zé)任組長負(fù)責(zé)管理這些微信(QQ)群。責(zé)任組長運(yùn)用群根據(jù)患者及陪護(hù)者的不同需求提供不同的護(hù)理干預(yù)措施，負(fù)責(zé)在群共享里上傳科室自拍的操作視頻，如ADL訓(xùn)練（包括穿衣、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練）、良指位擺放、輪椅的使用、間歇性導(dǎo)尿、肢體功能鍛煉方法等，使患者或陪護(hù)者能夠掌握簡單的居家護(hù)理操作及肢體功能鍛煉方法。

4、電話回訪 

患者出院當(dāng)日起，責(zé)任護(hù)士將對患者或陪護(hù)者進(jìn)行系統(tǒng)的電話跟蹤回訪，隨訪時間：出院1個月內(nèi)每周一次，2-3個月內(nèi)每周1次，4-6個月內(nèi)每月1次，持續(xù)隨訪6個月。

5、家庭訪視 

患者出院后接受?？漆t(yī)護(hù)人員組成的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行家庭訪視指導(dǎo)。出院3個月內(nèi)每月家庭訪視1次，每次時間不少于1小時，陪護(hù)者按其訓(xùn)練方法和要求進(jìn)行每日2次，每次30分鐘的康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員針對患者的具體情況進(jìn)行全面評估，收集包括生理、心理、社會等方面的全部資料，進(jìn)行系統(tǒng)分析，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并及時解決康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題。3個月后改成一季度家庭訪視1次，持續(xù)隨訪6個月。在患者出院時，出院后3個月、出院后6個月，完成日常生活活動能力評定。

管理舉措

1、成立管理小組：由責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長3名成員組成，護(hù)士長擔(dān)任小組組長，各成員之間分工明確，責(zé)任到人。

2、護(hù)士長負(fù)責(zé)制訂延續(xù)性護(hù)理干預(yù)工作計(jì)劃、具體內(nèi)容及調(diào)查表格的制定及執(zhí)行，并通過微信及QQ群，來了解患者的居家護(hù)理質(zhì)量及滿意度等事項(xiàng)，以此來督查責(zé)任組長及責(zé)護(hù)提供的護(hù)理干預(yù)質(zhì)量。

3、定期召開小組成員會議，聽取工作信息反饋，制定更加完善的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案。定期進(jìn)行工作總結(jié)并將總結(jié)材料及時呈報護(hù)理部。

4、時間不充裕的責(zé)任護(hù)士，可根據(jù)自己的時間靈活安排時間，與群友互動，特殊情況下可在群內(nèi)發(fā)布公告后，另定上線時間，便于患者或陪護(hù)者有需要可隨時上線聯(lián)系干預(yù)小組成員。

5、授權(quán)管理：護(hù)士長授權(quán)責(zé)任組長負(fù)責(zé)管理科室建立的微信(QQ)群，做好這些群的日常管理工作。

6、護(hù)士長做好排班管理：由于責(zé)任小組所提供的干預(yù)措施均利用個人業(yè)余時間來完成，護(hù)士長可酌情給予排班調(diào)整，給責(zé)任護(hù)士每周補(bǔ)假1d，以保障延續(xù)護(hù)理的有效實(shí)施。

7、護(hù)士長定期督查責(zé)任護(hù)士，責(zé)任組長提供的護(hù)理干預(yù)措施及日期是否及時登記在患者延續(xù)性護(hù)理檔案，并確定下次隨訪日期。

各醫(yī)院各科室可根據(jù)科室特色，在護(hù)士長的有效管理之下，進(jìn)入角色，找準(zhǔn)定位，建立一整套適合自己的、完整、有效、可行的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，并將其進(jìn)一步推廣應(yīng)用，為出院患者提供家庭康復(fù)與治療。可避免患者在醫(yī)院經(jīng)過急性期出院轉(zhuǎn)入家庭后，由于患者及家屬缺乏康復(fù)知識和技能及社區(qū)又不能提供相關(guān)服務(wù)的情況下，導(dǎo)致患者錯過最佳恢復(fù)期、造成各種功能障礙及喪失部分或全部生活自理能力。同時，這種延續(xù)性護(hù)理模式的建立將有助于患者的身心健康和生活質(zhì)量，避免給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

總結(jié)

總之，延續(xù)護(hù)理作為一種將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭的新模式，對于改善患者的健康結(jié)果、減少再入院率、降低醫(yī)療成本具有重要意義。通過建立健康檔案、發(fā)放健康教育宣傳冊、利用微信群（QQ群）網(wǎng)絡(luò)交流、進(jìn)行電話回訪和家庭訪視等多種形式，醫(yī)護(hù)人員可以為患者提供全方位的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。護(hù)士長在這一過程中起到重要的管理作用，通過成立管理小組、制定工作計(jì)劃、靈活安排時間、授權(quán)管理、定期督查等舉措，確保延續(xù)護(hù)理工作的有效實(shí)施。各醫(yī)院各科室應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，建立一整套適合自己的、完整、有效、可行的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，為出院患者提供高質(zhì)量的家庭康復(fù)與治療，幫助他們更好地恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量。