7月23日，國家醫(yī)療保障局舉行按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案（點擊查看全文及下載方式）新聞發(fā)布會。會上，有關負責人介紹了DRG/DIP付費2.0版分組方案的新變化。

完善配套機制為醫(yī)療機構賦能

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇：

國家醫(yī)保局今日發(fā)布的《關于印發(fā)DRG/DIP付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，不僅公布了新的DRG/DIP分組方案，還就建立完善配套機制作出了新的規(guī)定，重點體現醫(yī)保支付為醫(yī)療機構賦能，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

一是完善協(xié)商談判機制。醫(yī)?；鹂傤~預算、權重、分值、調節(jié)系數等支付核心要素，將由醫(yī)療機構代表、行業(yè)（學）協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商確定。各地要建立支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學、藥學、醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析等方面的專家共同組成，不僅為支付方式改革提供技術支撐，更可以加強不同專業(yè)領域間的交流。

二是完善特例單議機制。特例單議數量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。各地要定期組織臨床專家進行審核評議，并對審核情況進行公示。比例量化、程序規(guī)范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。

三是完善結余留用機制。DRG/DIP支付標準是根據歷史醫(yī)療費用測算的，反映的是該病組/病種的平均費用水平，具體到單個病例的實際發(fā)生費用可能會上下浮動。醫(yī)療機構通過提高內部管理水平、規(guī)范醫(yī)療服務行為、主動控制成本，可能會產生結余；結余可以按規(guī)定在醫(yī)療機構留用，并作為醫(yī)療機構的業(yè)務收入。結余留用作為一項激勵機制，將提高醫(yī)療機構參與改革的積極性。

四是完善意見收集機制。各地要建立面向醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的意見收集和反饋機制。不僅各個統(tǒng)籌地區(qū)要加強意見收集、整理和報送，國家醫(yī)保局還將設立專門的意見郵箱，直接收集醫(yī)療機構、醫(yī)務人員關于DRG/DIP分組、技術規(guī)范、價格改革協(xié)同等方面的意見建議，做到廣開言路。

五是完善預付金制度。各地可根據醫(yī)?；鸾Y余情況，向定點醫(yī)療機構預付1個月左右的預付金，幫助其緩解運行壓力。醫(yī)?；痤A付應當向與醫(yī)保部門有長期合作、管理規(guī)范、信用良好的機構，以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的機構傾斜，體現醫(yī)保政策導向，發(fā)揮醫(yī)?；鸶軛U作用。

六是建立醫(yī)保數據工作組。統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保數據工作組，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構代表組成，目的是探索形成醫(yī)保部門向醫(yī)療機構反饋醫(yī)?；疬\行情況、分項支出、醫(yī)療機構費用分布等數據的機制，便于醫(yī)療機構管理者對運行能掌控、對未來有預期。這是一項創(chuàng)新性工作，通過定期向定點醫(yī)療機構等“亮家底”，可以增進交流合作、信息共享，體現醫(yī)保支付賦能醫(yī)療機構發(fā)展。

下一步，國家醫(yī)保局將不斷完善DRG/DIP付費政策，繼續(xù)加強與醫(yī)療機構的改革協(xié)同發(fā)展和治理，促進共享共通，形成良性互動的改革氛圍。

DRG付費2.0版：更契合臨床實際和政策導向

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰：

DRG付費2.0版相較于之前的版本主要呈現以下幾方面變化：

一是聚焦重點學科，回應臨床關切。

依托中華醫(yī)學會和中華口腔醫(yī)學會，匯集全國臨床專家智慧，重點對重癥醫(yī)學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科以及聯合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善，有效回應了臨床訴求。2.0版更加體現“醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同、相向而行”的價值導向。

二是升級分組方法，增強統(tǒng)計精度。

優(yōu)化臨床論證方式。在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎上，建立了多專業(yè)聯合論證模式，開展了耳鼻喉科和口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內科的聯合論證，充分聽取了不同專業(yè)專家的臨床建議。升級統(tǒng)計分析方法。通過對海量歷史病例的深入分析研究，在細分組編制過程中，進行了兩個升級：

一是優(yōu)化統(tǒng)計方法，使用多目標、以人工智能為主的遺傳算法模型；

二是引用麻醉風險分級標準，對DRG細分組層面的嚴重合并癥或并發(fā)癥、合并癥或并發(fā)癥列表進行校驗，提高了其他診斷影響資源消耗的精準度。

三是增加不入組規(guī)則，提高分組科學性。

2.0版分組方案增設了編碼校驗環(huán)節(jié)，首次編制了不作為入組條件的主要診斷和主要手術編碼列表，將附加說明疾病或手術情況、明確不可作為主要診斷以及常規(guī)小的門診可進行的手術操作列為排除內容。

下一步，DRG技術指導組將配合國家醫(yī)保局做好DRG付費2.0版分組方案的培訓宣傳、技術服務等工作，為新版分組方案落地應用提供技術支撐。

DIP付費2.0版：病種數量減少，結構得到優(yōu)化

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院副院長應亞珍：

為保證病種庫更新的科學性、規(guī)范性，在國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署和要求下，DIP技術指導組開展了實地調研、專題研討、征求意見、臨床論證、模擬測試等工作。DIP技術指導組遵循“數據驅動、標準先行”，基于科學聚類、公開透明、易于比較等原則，采用了90多個城市近5000萬份住院病例，聚類形成了DIP付費2.0版病種庫。從結果來說，2.0版病種庫的主要變化是病種數量有所減少，核心病種從11553組降到9520組；結構得到優(yōu)化，其中由于調整相關手術操作規(guī)則，對應的新增病種達到1100個。

2.0版病種庫滿足了數據更新、編碼升級等客觀要求，更好地契合了醫(yī)療技術進步及臨床行為的復雜性。

未來，DIP技術指導組將隨著客觀因素變化以及支付制度體系研究深化，對病種庫進行必要的更新升級。

政策解讀

為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案的落地實施，國家醫(yī)保局近日印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（以下簡稱《通知》）?，F對有關內容解讀如下。

一、《通知》出臺的背景

為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出建立管用高效的支付機制的要求，國家醫(yī)保局積極推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。截至2023年底，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進醫(yī)療機構主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構、醫(yī)務人員反映現行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態(tài)調整。為有效回應各方關切，國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺收集醫(yī)療機構真實歷史數據，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數據，DIP收集91個城市的4787萬條病例數據，形成基礎數據庫。經過統(tǒng)計學專家的統(tǒng)計分析，依托中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構的意見建議，形成了2.0版分組方案。

二、《通知》的主要內容

《通知》主要包括三部分內容。

（一）新版分組落地執(zhí)行，規(guī)范各地分組。

一是要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經開展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。在確保DRG核心分組和DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎上，各地可結合實際調整本地細分組和病種。

二是用足用好現有政策安排，賦能醫(yī)療機構，用好特例單議機制，對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主申報特例單議，醫(yī)保經辦機構按季度或月組織專家審核評議，申報數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。

三是重視培訓工作，要分級分類開展培訓，重點對象是醫(yī)保部門實際參與支付方式改革的同志以及醫(yī)療機構分管負責同志、醫(yī)保辦同志，使相關參與方了解DRG/DIP支付方式改革，共同為完善改革出力。

（二）提升結算清算水平，減輕醫(yī)療機構資金壓力。

一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要認真組織開展月結算工作，原則上費用結算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。

二是定期向醫(yī)療機構反饋入組、結算信息。同時，醫(yī)療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫(yī)務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。鼓勵通過基金預付緩解醫(yī)療機構資金壓力，各地可根據基金結余情況向定點醫(yī)療機構預付1個月左右的預付金?；痤A付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的機構傾斜。

三是全面清理應付未付費用，今年9月底前對2023年以前按照協(xié)議約定應付未付的醫(yī)?；痖_展全面清理。探索將異地就醫(yī)費用納入DRG/DIP管理范疇。

（三）加強改革協(xié)同，做到公開透明。

一是要合理編制醫(yī)?；鹬С鲱A算，將總額預算指標細化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，從源頭上給支付方式做足“蛋糕”。

二是注重來自臨床一線的意見，強化支付方式意見的收集反饋，建立了專門郵箱，直面臨床，收集醫(yī)療機構、一線醫(yī)務人員的意見建議，為規(guī)范管理、完善分組提供支持。

三是健全談判協(xié)商機制，支付核心要素要由醫(yī)療機構、（學）協(xié)會和醫(yī)保部門等共同協(xié)商確定。建立醫(yī)保數據工作組，由不同級別、類型醫(yī)療機構代表組成，配合醫(yī)保部門及時通報醫(yī)?；疬\行方面的情況。

下一步國家醫(yī)保局將會同有關部門，指導地方落實《通知》要求，做好支付方式改革相關工作。

來源：國家醫(yī)保局、中國衛(wèi)生雜志（轉載僅作分享，版權歸原作者所有。若有來源標注錯誤或侵權，請聯系我們，我們將及時更正、刪除，謝謝?。?/p>