在國內(nèi)，通常我們無一不是人手一本病歷，等到身體確實不舒服了才會上醫(yī)院，排隊看醫(yī)生。而在美國，病人的醫(yī)療檔案，是直接存在每一個人的“家庭醫(yī)生”那里的?？床豢床?，什么時候看病，該不該看病，不僅只是掌握在病人手中，同時也掌握在看診醫(yī)生手中。 造成這種差異的根源在于美國實行的分級診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。 啟示中國：美國如何能夠做到真正的分級診療 在美國，“家庭醫(yī)生制度”被稱為醫(yī)療衛(wèi)生體系的“守門人”制度、醫(yī)療保險基層就醫(yī)首診制度。美國家庭醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生的80%以上，作為初級醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)者分流了大部分病人。 一個人沒有生病的時候，家庭醫(yī)生要負(fù)責(zé)督促這個人定期檢查，監(jiān)控健康，防止大病產(chǎn)生；同時，還要負(fù)責(zé)教育這個人，如何更好維護(hù)健康。假如一個人生病了，家庭醫(yī)生是線處理的醫(yī)生，要根據(jù)這個人的醫(yī)療檔案，用專業(yè)知識制定合適的治療方案，以及判斷是否有必要轉(zhuǎn)診。 美國醫(yī)療轉(zhuǎn)診--保險、醫(yī)生、醫(yī)院扮演不同角色 一些普通常見病和慢性疾病，通過家庭醫(yī)生，基本都能得到妥善治療，但是當(dāng)面對復(fù)雜的疑難病情，比如腫瘤、心臟病等重大疾病時，家庭醫(yī)生就會考慮將患者轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生。此時，家庭醫(yī)生需要向患者解釋轉(zhuǎn)診原因，征得患者同意后，方可填寫轉(zhuǎn)診單。除了必須的基礎(chǔ)信息（如申請轉(zhuǎn)診的醫(yī)生、患者的名字等信息）轉(zhuǎn)診單上還需要具備“診斷/ICD”的信息，也即家庭醫(yī)生已經(jīng)對疾病做出初步的診斷和了解，需要更加專科的醫(yī)生對患者進(jìn)行更進(jìn)一步的診療。 美國醫(yī)療保險--“價格差”引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診 美國的醫(yī)療和保險體系，是圍繞著社區(qū)組織體系，主要治療發(fā)生費用由醫(yī)療社會保障體系和保險供應(yīng)商支撐。如果患者沒有通過 “家庭醫(yī)生”的轉(zhuǎn)診，直接去看?？漆t(yī)生，很多保險公司是不給報銷的。 保險引導(dǎo)患者就診習(xí)慣主要的辦法之一就是價格差，其體現(xiàn)方面之一就是“患者是否通過自己家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診”。另一方面，則是醫(yī)生和醫(yī)院是否在保險覆蓋的網(wǎng)絡(luò)中。 在加入一個保險計劃的時候，一般情況下，保險公司會為受益者提供一份醫(yī)院和醫(yī)生的列表。列表中把醫(yī)生和醫(yī)院分為三類：“核心網(wǎng)絡(luò)資源”(Core Network)，“推薦網(wǎng)絡(luò)資源”（preferred Network）以及“non-preferred Network”（非推薦網(wǎng)絡(luò)資源）。三個類別的醫(yī)生和醫(yī)院對于患者來講費用有明顯差異，核心網(wǎng)絡(luò)資源的收費低，非推薦網(wǎng)絡(luò)資源收費高，從而以價格差引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診。 美國?？漆t(yī)生--深厚功底為患者健康保駕護(hù)航 美國?？漆t(yī)生，專精于不同的細(xì)分領(lǐng)域，比如心、肺、腎、骨科、內(nèi)分泌、腫瘤?？频?。要想成為一名合格的?？漆t(yī)生，必須經(jīng)歷至少12年的磨礪。先是經(jīng)過4年的醫(yī)學(xué)預(yù)科或相關(guān)學(xué)科的學(xué)習(xí)，取得學(xué)士學(xué)位后，才有資格參加醫(yī)學(xué)院校的入學(xué)考試，通常的錄取率為10%；在醫(yī)學(xué)院校4年可獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位；然后是3-6年住院醫(yī)培訓(xùn)，這是一個全科性質(zhì)的專業(yè)培訓(xùn)，每位醫(yī)生（包括家庭醫(yī)生在內(nèi)）都必須經(jīng)歷這一過程；住院醫(yī)培訓(xùn)完成后，還要進(jìn)入1-3年的專科進(jìn)修培訓(xùn)階段，才能終修煉為專科醫(yī)生。 當(dāng)家庭醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生后，?？漆t(yī)生同家庭醫(yī)生會保持密切聯(lián)系，隨時互通信息，必要時交換意見。與家庭醫(yī)生一樣，絕大多數(shù)?？漆t(yī)生都有自己的私人診所，同時也會簽約幾家合作醫(yī)院，當(dāng)病人需要進(jìn)行復(fù)雜的檢查或手術(shù)時，才會借用這些醫(yī)院開展診療活動，診療結(jié)束后，患者依然回醫(yī)生診所復(fù)診。 到?？漆t(yī)生診所就診的大致流程與看家庭醫(yī)生基本一致，都必須提前預(yù)約，按時赴約，診所盡管規(guī)模上會有所差異，但細(xì)致而人性化的服務(wù)是一樣的。不過相比家庭醫(yī)生診所，?？漆t(yī)生診所功能上會更為強大一些。 以腫瘤?？漆t(yī)生為例，在美國絕大部分腫瘤病人，都是在腫瘤?？漆t(yī)生的私人診所進(jìn)行治療的。在這里，可以進(jìn)行影像檢查、部分活檢、病理檢查、病理會診、基因分析、所有的放療以及95% 以上的化療。碰到復(fù)雜的手術(shù)才會到大醫(yī)院做，而普通手術(shù)就在診所和社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行。 雖說?？漆t(yī)生，專精于某個領(lǐng)域，但絕不代表他是孤軍奮戰(zhàn)。在重大疾病問題上，美國都要求多學(xué)科會診，有不同領(lǐng)域的專家緊密協(xié)作，這樣在很大程度上避免了盲目治療，低效治療，甚至錯誤治療。 美國醫(yī)院治療--井然有序六步走 通常你只有在需要看急診或家庭醫(yī)生認(rèn)為你必須馬上住院的情況下，才會到醫(yī)院治療。換句話說，美國的醫(yī)院實際上就是急診室和住院部。不過現(xiàn)在的綜合醫(yī)院也提供當(dāng)天就能回家的簡單手術(shù)室 / 中心（ Outpatient One-day Surgery Suite/Center ）和對外開放的各種 x線 、 CT 掃描、MRI、EEG、上消化道內(nèi)鏡/結(jié)腸鏡 、抽血化驗等服務(wù)項目（外面診所的醫(yī)生開的檢驗處方）。 除外急診的情況，你到醫(yī)院治療，同樣需要預(yù)約，如約到達(dá)醫(yī)院后，通常以下面6個步驟，來完成整個看病流程。 1、Check-in 登記 走進(jìn)醫(yī)院正門到達(dá)接待臺，遞上預(yù)約單或是口頭告知預(yù)約醫(yī)生的姓名，登記好自己的姓名、預(yù)約的時間，笑容可掬的護(hù)士會核對你的身份證明，并將你的個人信息（如姓名、出生年月、身高、體重之類）和醫(yī)療保險信息輸入電腦，然后電腦打印出一個帶有條形碼的手牌，拴在你的手腕上，這個手牌將會跟蹤記錄你在本醫(yī)院的全部治療過程。 2、Triage 分診 登記完后，護(hù)士會引領(lǐng)你進(jìn)入一個小房間，先查看手牌，然后很詳細(xì)的詢問你一些關(guān)于病情的信息，包括你的家庭醫(yī)生，把這些信息輸入電腦。再給你測量體溫、身高、體重和血壓，如果需要預(yù)先抽血、驗?zāi)?，還會有專門的人員，帶領(lǐng)到另一間房間進(jìn)行，美國器材很先進(jìn)，扎針不疼，真空自動抽血。 3、Bedroom診室 在護(hù)士做完前期工作后，你會被帶入獨立診室，等候醫(yī)生。診室內(nèi)有一個可調(diào)的大躺椅，供病人平躺，旁邊有專門為家屬配備的椅子。通常診室內(nèi)會懸掛一個小電視供病人觀看，躺椅旁邊伸手有呼叫器等各類小設(shè)施，墻上配置了急救儀器，還有聯(lián)網(wǎng)電腦。 4、Your care 看病 一般等候5至10分鐘，醫(yī)生就來了。醫(yī)生首先會進(jìn)行一番自我介紹，然后詳細(xì)詢問病情并作記錄，他會制定檢查計劃和針對病情進(jìn)行一些預(yù)處理，比如血色素低的患者，可能就需要進(jìn)行輸血或輸液治療。之后醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果，再決定具體的治療方案，必要時安排住院治療。 5、Discharge 出院 美國的各種健康保險制度大多以“疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic-related group，DRGs）”作為管理和報銷的重要依據(jù)，明確規(guī)定各種疾病的住院指征和時間周期，即某種疾病或手術(shù)到一定的康復(fù)階段或住院天數(shù)，病人必須轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)生診所，或回到家中接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，否則，超出規(guī)定時間的住院費用由病人自己負(fù)擔(dān)。所以在美國，即便是很復(fù)雜的癌癥手術(shù)，多住幾天也就出院了，復(fù)查直接到醫(yī)生診所。 6、Check-out 結(jié)賬 與中國不同，在社會信用體制健全的美國，是先看病再付錢。醫(yī)院只管看病，收費則由另外專門的系統(tǒng)負(fù)責(zé)。如果是具有保險的病人出現(xiàn)了保險可能不保的費用，病人也可以在治療后先行離開，等待若干天后保險公司的付款通知。