此前，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)文件《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》。與此同時(shí)，DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革也將倒逼醫(yī)院把“控費(fèi)”作為今后工作的重中之重，醫(yī)院成本核算就顯得尤為重要了。如何利用DRG這一工具對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行精細(xì)化管理？
按DRG付費(fèi)的支付，改變了提供醫(yī)療服務(wù)的結(jié)算模式，即從按提供項(xiàng)目結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)榘礃?biāo)準(zhǔn)化路徑確定的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。因此，醫(yī)院如需在DRG支付模式下，增加醫(yī)療盈余，必須從精細(xì)化的成本管理切入。但從公立醫(yī)院的公益屬性而言，增加醫(yī)療盈余一定是醫(yī)療質(zhì)量安全和病人就醫(yī)獲得感提升為前提的。
DRG的醫(yī)保支付方式，在“控制成本、降低費(fèi)用、保證質(zhì)量、講究效益”的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌發(fā)展，加大醫(yī)院的成本管理，對(duì)成本進(jìn)行核算，加大醫(yī)療行為的規(guī)范性，提升服務(wù)的質(zhì)量和效率。
一、問題的提出
隨著醫(yī)療改革進(jìn)入了深水期，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制被打破，藥品加成模式已經(jīng)在全國(guó)的范圍內(nèi)被取消，DRG的醫(yī)保支付方式就呈現(xiàn)到了大家的視野當(dāng)中。
此種方式不僅對(duì)醫(yī)療器械加價(jià)問題實(shí)施了限制，還讓公立醫(yī)院走上轉(zhuǎn)型的道路。引導(dǎo)公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型，向著質(zhì)量效益型的方向延伸，從粗放管理向著服務(wù)效率的方向延伸，從醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向著擴(kuò)大分配的方向?qū)嵤┭由欤源藖?lái)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)的效率，提升相關(guān)人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)保付費(fèi)模式的改革，主要是為了提升內(nèi)部成本管理水平，滿足現(xiàn)代化的建設(shè)需求，使用信息化技術(shù)，確定科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是，在發(fā)展的過(guò)程中，依然存在術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一，臨床路徑質(zhì)控不到位，病案監(jiān)管機(jī)制不足等問題。面對(duì)這些問題的出現(xiàn)，DRG支付方式改革下的醫(yī)院成本核算將如何強(qiáng)化頂層政策設(shè)計(jì)，如何在“控制成本、降低費(fèi)用、保證質(zhì)量、講究效益”的基礎(chǔ)上有效地對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制，就成為目前形勢(shì)下，需要探究的重點(diǎn)。
二、DRG支付方式
從一定的程度上看，所謂的DRG付費(fèi)方式，就是在住院患者的基礎(chǔ)上，加大診斷與主要操作建設(shè)，之后，就可以根據(jù)患者的年齡或者是住院的天數(shù)、醫(yī)療資源的使用現(xiàn)狀、其他的診斷內(nèi)容等對(duì)這些患者實(shí)施科學(xué)的分組。這個(gè)時(shí)候，就可以結(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)小組的內(nèi)容不同點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)，分析不一樣的打包付費(fèi)方式。
從另外一個(gè)視角看，DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)屬于一個(gè)巨大的工程項(xiàng)目，并且復(fù)雜性較大。不僅需要保證分組的精確性，還需要根據(jù)權(quán)限實(shí)施科學(xué)的預(yù)算。在每一個(gè)成本核算的環(huán)節(jié)當(dāng)中，都需要大量的數(shù)據(jù)作為支撐。
三、DRG打包付費(fèi)對(duì)醫(yī)院成本核算的影響
DRG病例分類方案的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等因素的影響，把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用相聯(lián)系，通過(guò)科學(xué)測(cè)算，為每一個(gè)組別的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定提供基礎(chǔ)。
該方案基于病例組合（case-mix）思想，綜合考慮病例個(gè)體特征，將臨床過(guò)程相近、資源消耗相似的病例分到同一個(gè)組，并對(duì)每個(gè)組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，賦予相對(duì)權(quán)重，建立結(jié)構(gòu)化患者分組編碼體系、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出、效率和質(zhì)量。
在DRG付費(fèi)體系下，考慮患者病情復(fù)雜程度，每一疾病組內(nèi)各病例有相似的臨床特征，消耗相似的醫(yī)療資源，按一定費(fèi)用-成本配比比率，核算各疾病組的成本，參照公用事業(yè)產(chǎn)品定價(jià)原則，制定各類別疾病費(fèi)率。
每個(gè)DRG對(duì)應(yīng)一個(gè)根據(jù)患者平均治療費(fèi)用計(jì)算的成本權(quán)重，以統(tǒng)一的成本核算方法，掌握治療疾病成本，為醫(yī)院制定合理的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DRG病組費(fèi)用分析可將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化，使同組患者臨床特征和費(fèi)用消耗特征有更大可比性。
DRG成本核算是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，是推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理的基石，需要醫(yī)院成本管理相關(guān)科室和臨床科室之間的良好協(xié)作配合。
在DRG成本核算的穩(wěn)步推進(jìn)和持續(xù)探索，可以為醫(yī)院制定一組核算標(biāo)準(zhǔn)、改進(jìn)內(nèi)部管理、建立一套標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程、培養(yǎng)一支高素質(zhì)隊(duì)伍，主動(dòng)適用醫(yī)保購(gòu)買服務(wù)新形勢(shì)，提高成本意識(shí)、規(guī)范診療行為，合理配置醫(yī)療資源。
后續(xù)研究可以大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估試點(diǎn)工作開展情況，形成DRG效果評(píng)價(jià)報(bào)告，給出下一步改進(jìn)核算工作的建議。隨著試點(diǎn)的深入，DRG成本核算在今后的探索和實(shí)踐中必將更為全面、精準(zhǔn)和成熟。
