隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，一系列醫(yī)改政策措施相繼出臺，公立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭日趨激烈，由于我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)起步較晚，當(dāng)前情況下，建立建全更為高效的醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度，改善醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平，同時確保公立醫(yī)院公益性和經(jīng)濟(jì)效益，已經(jīng)成為形勢所需。文章從我國公立醫(yī)院目前的內(nèi)部控制執(zhí)行現(xiàn)狀出發(fā)，對如何加強醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)進(jìn)行了探討。
【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；控制環(huán)境；全面預(yù)算管理；監(jiān)督機制
一、建立內(nèi)部控制制度的基本原則
我國最新頒布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》指出，內(nèi)部控制制度是指單位管理者為實現(xiàn)總體發(fā)展目標(biāo)，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行流程管理過程，達(dá)到規(guī)范單位內(nèi)部業(yè)務(wù)活動，建立健全科學(xué)高效的內(nèi)部控制監(jiān)督機制。
公立醫(yī)院根據(jù)自身的實際情況，建立、實施內(nèi)部控制制度，遵循以下原則：首先要遵守國家的法律法規(guī)和內(nèi)控規(guī)范指引準(zhǔn)則。管理者要以相繼出臺的國家醫(yī)改新政策為指導(dǎo)，不斷地完善和修改本單位的內(nèi)空制度；其次要使內(nèi)控管理貫穿醫(yī)院業(yè)務(wù)活動決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，醫(yī)院所有人員及包括單位負(fù)責(zé)人都有義務(wù)遵守并參與內(nèi)空制度建設(shè)。第三，要加強對重要領(lǐng)域的內(nèi)部控制，如專項財政資金分配，政府招標(biāo)采購、大型設(shè)備購置，工程建設(shè)等。最后，根據(jù)不相容崗位相互分離的內(nèi)控原則，科學(xué)設(shè)置治理機構(gòu)、管理層級和崗位職責(zé)權(quán)限，形成相互制約和監(jiān)督內(nèi)控機制。
二、我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的執(zhí)行現(xiàn)狀
目前許多公立醫(yī)院缺乏有效的內(nèi)控機制，未形成統(tǒng)一的內(nèi)部控制體系，具體表現(xiàn)為：
(一)公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境差，缺乏深厚的文化認(rèn)同支撐
醫(yī)院普遍存在內(nèi)控執(zhí)行環(huán)境薄弱的問題。醫(yī)院管理者多數(shù)只了解內(nèi)部控制的基本觀念，認(rèn)識也相當(dāng)片面。在現(xiàn)實中許多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重業(yè)務(wù)，輕內(nèi)控，因此，即使單位空有一套內(nèi)控制度，亦會因制度缺乏科學(xué)性而導(dǎo)致執(zhí)行乏力，與實際工作無法接軌，是形同虛設(shè)。職能部門責(zé)任追究制不到位，人浮于事，財政資金損失浪費等消極現(xiàn)象就隨之而來了。
究其觀念原因，國內(nèi)公立醫(yī)院長期采取傳統(tǒng)管理模式，把文化建設(shè)等同于黨建教育與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，且手段生硬。“以患者為中心”的服務(wù)理念只淪為宣傳和評優(yōu)口號，“為何行醫(yī)”、“為誰行醫(yī)”的信念虛無化，職工過于注重個人專業(yè)技術(shù)成就和經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院文化缺乏凝聚力，無法以文化認(rèn)同支撐內(nèi)部控制管理的運行。
(二)崗位設(shè)置不合理，增加醫(yī)院風(fēng)險隱患
現(xiàn)實工作中，有的醫(yī)院“一人多崗”、“一科多崗”的崗位亂象叢生，如財務(wù)部門主管、出納、資產(chǎn)管理、記帳崗位沒有分離;銀行全部印鑒由一個人保管、物資的申請與審批一人操持，藥品采購、物資采購等敏感崗位長期沒有定期輪崗，這些都違反了不相容崗位分離的原則，存在管理漏洞。
(三)領(lǐng)導(dǎo)重視不足，財務(wù)管理混亂。
有的醫(yī)院習(xí)慣于把財務(wù)部門等同后勤部門，單位財會人員無權(quán)參與、也不了解單位的決策和業(yè)務(wù)管理活動，失去了財務(wù)內(nèi)控在單位的內(nèi)控建設(shè)中的主導(dǎo)地位。部分公立醫(yī)院的財務(wù)控制并沒有相應(yīng)的制度規(guī)范，有的則殘缺不全，執(zhí)行不嚴(yán)，使得財務(wù)控制流于形式和擺設(shè)。如有的醫(yī)院雖然有票據(jù)管理領(lǐng)用核銷制度，但開出票據(jù)收取的款項入帳與否，缺無人監(jiān)管，即使出納貪污了公款亦長期未被發(fā)現(xiàn);沒有嚴(yán)格執(zhí)行“三帳一卡”資產(chǎn)管理制度，帳實不符、帳卡不符、帳帳不符，實物資產(chǎn)管理混亂;沒有固定資產(chǎn)管理的歸口部門辦理入賬、損壞、報廢等手續(xù)，或者只辦理手續(xù)不送財務(wù)報廢記帳等。
(四)全面預(yù)算管理制度薄弱，缺乏科學(xué)的預(yù)算管理
具體表現(xiàn)在如下幾方面：
首先，全面預(yù)算管理控制體系不完善，難以發(fā)揮全面預(yù)算控制管理職能。部分醫(yī)院雖然建立了醫(yī)院預(yù)算委員會作為全面預(yù)算管理的組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，但是沒有設(shè)立預(yù)算歸口管理部門，如預(yù)算管理辦公室，實際管理中交由財務(wù)部門獨立完成全院預(yù)算統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。由于醫(yī)院各部門是相互獨立的，財務(wù)部門與其他職能部門之間缺乏有效溝通，編制預(yù)算前沒有進(jìn)行充分的科學(xué)可行性論證和嚴(yán)格審核，預(yù)算項目安排輕重緩急排序主觀隨意性大，預(yù)算編制質(zhì)量無法保證，預(yù)算約束力不夠最終導(dǎo)致預(yù)算失控發(fā)生。
其次，當(dāng)前，在預(yù)算編制時限上,公立醫(yī)院還存在存因編制時間短，準(zhǔn)備不充分，編報質(zhì)量低的問題。，沒有按部門、項目精細(xì)化預(yù)算，最后影響了預(yù)算執(zhí)行效果;執(zhí)行中不重視預(yù)算績效考核，預(yù)算管理流于形式;各部門執(zhí)行下達(dá)內(nèi)部預(yù)算分解指標(biāo)超支，事后不斷調(diào)整預(yù)算，沒有預(yù)算約束責(zé)任對單位內(nèi)部人員及項目開展情況進(jìn)行約束，都會影響預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性。
(五)缺乏有效的內(nèi)部審計監(jiān)督，內(nèi)部控制評價和監(jiān)督機制缺位
內(nèi)部審計是醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)不可缺少的一部分，通過內(nèi)審發(fā)現(xiàn)問題、評價執(zhí)行效果，可堵塞執(zhí)行中的漏洞。但現(xiàn)實中公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制審計評價薄弱，首先內(nèi)部控制缺乏規(guī)范的監(jiān)督和評價機制，上級衛(wèi)生行政主管部門對于醫(yī)院的內(nèi)控審計管理缺失，造成公立醫(yī)院內(nèi)審流于形式。其次，許多公立醫(yī)院內(nèi)審存在人員配備不足，且整體素質(zhì)較低。大多數(shù)內(nèi)審人員是從財務(wù)部門或其他部門轉(zhuǎn)入，沒有進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)知識培訓(xùn)，綜合知識面窄，不能順應(yīng)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展和審計需要。
內(nèi)審缺乏獨立性和權(quán)威性，大多數(shù)醫(yī)院沒有設(shè)置獨立的內(nèi)審部門，內(nèi)審部門甚至與醫(yī)院紀(jì)委、監(jiān)察合并，內(nèi)審工作不可避免受到領(lǐng)導(dǎo)直接或間接的干預(yù);另一方面，內(nèi)審人員均為醫(yī)院職工，與其他職工存在內(nèi)部關(guān)系利益牽制，因此單靠醫(yī)院的內(nèi)審人員難以發(fā)揮實質(zhì)性的內(nèi)部控制監(jiān)督作用。
三、加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的對策
(一)增強單位負(fù)責(zé)人的內(nèi)控意識，營造良好的內(nèi)控環(huán)境和醫(yī)院文化氛圍
按照內(nèi)部控制規(guī)范的規(guī)定，單位負(fù)責(zé)人是內(nèi)部控制工作的第一責(zé)任人，對本單位內(nèi)部控制制度的合理性、有效性承擔(dān)主要責(zé)任?？梢酝ㄟ^不斷強化學(xué)習(xí)、考核和督查，增強單位領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)控“第一責(zé)任主體”意識，提升對內(nèi)部控制制度重要性的認(rèn)識,，進(jìn)而推動醫(yī)院增強內(nèi)部控制制度執(zhí)行力，營造良好的控制制度建設(shè)環(huán)境。
此外，高素質(zhì)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還是良好醫(yī)院文化建設(shè)的關(guān)鍵決策者，在文化建設(shè)中發(fā)揮著決策主導(dǎo)和垂范作用。具有凝聚力的醫(yī)院文化可以引領(lǐng)全體職工形成積極向上的價值觀和社會責(zé)任感，使醫(yī)院對職工向心力和歸屬感，引導(dǎo)和職工自覺遵守行為準(zhǔn)則，溶入醫(yī)院內(nèi)控管理建設(shè)的過程中去，促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)目標(biāo)順利實現(xiàn)。作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要在醫(yī)院文化氛圍培育、建設(shè)方針上具有前瞻性，加強文化決策的執(zhí)行，潛以默化積累有本院特色的文化底蘊，使醫(yī)院和員工價值在業(yè)務(wù)發(fā)展中得到充分體現(xiàn)。
(二)建立不相容職務(wù)分離與重點關(guān)鍵崗位定期輪崗制度
醫(yī)院有利益關(guān)聯(lián)的崗位和職務(wù)必須實行明確分工，相互分離，加強單位層面的內(nèi)部權(quán)力制衡，規(guī)定不得出納一個人全部辦理貨幣資金業(yè)務(wù)的全部過程，銀行存款余額對帳單不能安排出納等。在健全崗位設(shè)置、規(guī)范崗位管理、加強崗位勝任能力評估的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)針對重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位工作人員，如醫(yī)院設(shè)備科、總務(wù)科、財務(wù)科、人事科等，建立重點崗位干部交流和定期輪崗制度，明確科室職責(zé)管理的內(nèi)部權(quán)力范圍，防止舞弊腐敗的發(fā)生，對于不具備輪崗條件的單位應(yīng)當(dāng)采取專項審計控制措施。
(三)建立健全各項財務(wù)規(guī)章制度，加強日常監(jiān)督和控制
根據(jù)醫(yī)改新制度有關(guān)各項規(guī)定，財務(wù)部門建立健全各項財務(wù)管理制度，通過可操作性的規(guī)章與制度，約束涉及會計工作的所有人員及各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。審部門定期或不定期參與存現(xiàn)金、銀行存款余額的審查核對，防范貨幣資金被貪污挪用的風(fēng)險。建立健全票據(jù)和印章的管理制度。財務(wù)專用章和個人印章分開保管，授予財務(wù)內(nèi)部不同工作人員分別保管收付款項所需的印章，做好用章登記手續(xù)。明確規(guī)定票據(jù)的保管、登記、使用、核銷的責(zé)任，按照票據(jù)管理規(guī)定，票據(jù)管理員定期、不定期核查納員已開出票據(jù)的收款金額是否及時足額存入帳戶，票據(jù)的核銷、作廢票據(jù)按制規(guī)定辦理。
資產(chǎn)管理規(guī)范是一個醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)范實力的具體體現(xiàn)。為防止國有資產(chǎn)的流失，確保機構(gòu)整體可持續(xù)發(fā)展，財務(wù)負(fù)責(zé)人要加強對單位所占有、使用的各項國有資產(chǎn)的管理，制定固定資產(chǎn)清查、報廢、報損、實地盤點、調(diào)出調(diào)入等制度。設(shè)立固定資產(chǎn)卡片，做到帳卡、帳實相符;在建工程還應(yīng)單獨建賬，單獨核算;無形資產(chǎn)正確入賬，資產(chǎn)定期或不定期清查盤點，保證賬實相符。
(四)加強全面預(yù)算管理，強化預(yù)算執(zhí)行力
實行醫(yī)院全面預(yù)算管理。首先提高醫(yī)院管理層對全面預(yù)算管理的重要程度的認(rèn)識，將其納入醫(yī)院內(nèi)的核心控制決策范疇，并建立相應(yīng)的預(yù)算組織架構(gòu)，設(shè)立預(yù)算管理辦公室，明晰權(quán)責(zé)，加強監(jiān)督。其次是確保預(yù)算編制程序規(guī)范、項目細(xì)化、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，要求在編制環(huán)節(jié)對總體發(fā)展完成目標(biāo)測算摸底，對照各部門去年的預(yù)算完成業(yè)務(wù)情況基礎(chǔ)上，綜合平衡測算，并細(xì)分為具體指標(biāo)數(shù)據(jù)分解直達(dá)到各部門，做好預(yù)算編制基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)備工作。當(dāng)遇到國家有關(guān)政策或事業(yè)計劃有較大調(diào)整時，及時調(diào)整預(yù)算，經(jīng)分管部門領(lǐng)導(dǎo)和預(yù)算委員會批準(zhǔn)確實符合追加預(yù)算的，按制訂內(nèi)部追加預(yù)算審批程序執(zhí)行，無理由的追加調(diào)整，應(yīng)予拒絕。針對近幾年醫(yī)院建設(shè)項目較多的情況，對于建設(shè)工程、大型修繕、信息化等重大項目預(yù)算采取立項預(yù)算評審方式，單位成立評審小組自行組織評審，也可以委托外聘專業(yè)或中介機構(gòu)等進(jìn)行外部評審。
(五)建立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，提高內(nèi)審人員的素質(zhì)，加強審計資源整合
內(nèi)部審計的地位高低，與領(lǐng)導(dǎo)重視的程度有很大關(guān)系。首先要建立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，并受院長的直接領(lǐng)導(dǎo)，對最高管理層直接負(fù)責(zé)，提高醫(yī)院內(nèi)部審計的獨立性、權(quán)威性。其次是提高內(nèi)審人員的素質(zhì)，實行內(nèi)審人員入職考核制度，提高醫(yī)院內(nèi)部審計的人員入職門檻。整體提高內(nèi)審人員綜合素質(zhì)，引進(jìn)審計、工程、信息等德才兼?zhèn)鋵I(yè)技術(shù)人員充實審計隊伍，同時還要加強對內(nèi)審人員的后續(xù)教育，使其不斷地更新知識，樹立新的審計理念，促進(jìn)知識結(jié)構(gòu)多元化，造就一支素質(zhì)高、能力強的內(nèi)部審計隊伍。第三是在目前醫(yī)院內(nèi)部審計力量嚴(yán)重不足與審計任務(wù)繁重的矛盾下，借助聘請外部專家或委托社會審計的方式，提高審計效率和審計質(zhì)量。借助獨立于醫(yī)院管理層關(guān)系的外部審計，可使得內(nèi)審獨立性不受管理者干預(yù)，能站在更為客觀、公正的立場上對醫(yī)院委托的事項進(jìn)行審計，發(fā)表全面、獨立的內(nèi)部控制管理建議，增強審計部門協(xié)同工作的能力，充分發(fā)揮審計組織的整體優(yōu)勢，尋找到審計資源和審計項目的最佳組合，從而協(xié)助管理者改善醫(yī)院內(nèi)部控制管理。
