當(dāng)提到某個(gè)傳統(tǒng)行業(yè)信息化時(shí)，我們習(xí)慣上把更多的精力放在如何更好的實(shí)現(xiàn)信息化、信息化如何改造行業(yè)和提升客戶體驗(yàn)方面，而通常會(huì)忽視行業(yè)本身實(shí)現(xiàn)信息化的動(dòng)機(jī)的問題，也就是信息化激勵(lì)的問題?，F(xiàn)實(shí)的情況更多的是——拒絕變化。
在醫(yī)療行業(yè)，這種拒絕也許更為強(qiáng)大，各種行業(yè)慣例、部門規(guī)定、律法條文等都束縛了傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的信息化，如果行業(yè)各方對信息化方案沒有動(dòng)力，那行業(yè)整體推進(jìn)信息化必然是較為緩慢的?；蛟S我們應(yīng)該尊重信息化發(fā)展的規(guī)律，從內(nèi)部激勵(lì)和外部激勵(lì)兩個(gè)方面提升醫(yī)療行業(yè)的信息化水平。
醫(yī)療行業(yè)與其他服務(wù)業(yè)大的不同點(diǎn)就是第三方支付方的存在。由于醫(yī)療行業(yè)的這一特殊性，消費(fèi)者不完全是醫(yī)療服務(wù)的支付方，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(放心保)公司或者國家提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃才是醫(yī)療服務(wù)的重要支付方，有時(shí)甚至是占?jí)旱剐员壤闹Ц斗?。這就存在了第三方支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間，就醫(yī)療信息化方面形成的激勵(lì)關(guān)系，我們可以稱之為外部激勵(lì);另外，在醫(yī)療服務(wù)提供方的內(nèi)部，醫(yī)院、醫(yī)生和藥械三方之間，就醫(yī)療信息化方面形成的激勵(lì)關(guān)系，我們可以稱之為內(nèi)部激勵(lì)。這種在外部和內(nèi)部層面不同的激勵(lì)制度，共同影響了醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的信息化水平。
醫(yī)?？刭M(fèi)方的信息化需求
醫(yī)療信息化的外部激勵(lì)深刻反映了第三方支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的“委托-代理”關(guān)系。
在美國，第三方支付方主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司，經(jīng)營活動(dòng)天然的具備追求利益大化的動(dòng)力，而醫(yī)療服務(wù)提供方基本以自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生和營利性醫(yī)院為主，都需要商業(yè)保險(xiǎn)公司及時(shí)穩(wěn)定的現(xiàn)金流以支撐各自業(yè)務(wù)。醫(yī)療服務(wù)提供方只有在與保險(xiǎn)公司建立臨床監(jiān)控關(guān)系，大程度上的滿足商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)管的需求，進(jìn)而方便報(bào)銷上，才有動(dòng)力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息化。
從商業(yè)邏輯上看，滿足商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)管的要求，同時(shí)滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快回款的要求，成為美國醫(yī)療信息公司開展業(yè)務(wù)的商業(yè)邏輯基礎(chǔ)。以ESI公司和Cerner公司為例，前者主要滿足保險(xiǎn)公司對醫(yī)生處方權(quán)的監(jiān)管要求、后者主要滿足保險(xiǎn)公司對醫(yī)院和醫(yī)生臨床路徑的監(jiān)管要求，同時(shí)醫(yī)院和醫(yī)生通過與保險(xiǎn)公司信息標(biāo)準(zhǔn)化的對接，加快保險(xiǎn)公司的報(bào)銷回款。這一點(diǎn)我們從Cerner公司的年報(bào)描述中可以清楚的體現(xiàn)：
之所以Cerner和ESI能在眾多的醫(yī)療信息公司中脫穎而出，是因?yàn)槊绹尼t(yī)療環(huán)境和醫(yī)保控費(fèi)模式提供了他們發(fā)展的土壤。商業(yè)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)保控費(fèi)的主導(dǎo)方，對醫(yī)院、醫(yī)生和藥品的監(jiān)控需求可以說是無止境的，所以只有契合這種需求的信息公司才可以得到持續(xù)發(fā)展的可能。這是信息化外部正面激勵(lì)的典型例子。
一些國家的外部激勵(lì)也許就沒有美國這樣明顯和正面。從德國醫(yī)療體制的“委托-代理”關(guān)系來看，德國提供各種醫(yī)療計(jì)劃的主體是各類基金會(huì)，他們都是公益性的，并不追求在醫(yī)療費(fèi)用控制中的商業(yè)利益;另外在互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)出現(xiàn)之前，德國已經(jīng)可以通過各類基金會(huì)組織好區(qū)域醫(yī)療資源，所以從外部激勵(lì)看，德國的醫(yī)療信息化需求并不大。
在部門設(shè)置上德國成立衛(wèi)生與社會(huì)保障部，致力于醫(yī)療體系的標(biāo)準(zhǔn)化，德國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與信息研究所(DIMDI)是隸屬于德國衛(wèi)生與社會(huì)保障部的官方機(jī)構(gòu)，1990年代開始，該機(jī)構(gòu)就開始制定國家層面醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)，包括藥品、衛(wèi)生技術(shù)術(shù)語和各種規(guī)范、目錄數(shù)據(jù)庫等。該部門甚至有信息服務(wù)中心，扮演著官方IT研發(fā)中心的角色，開發(fā)國家層面的醫(yī)療信息軟件，主導(dǎo)國內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)的規(guī)范。所以在德國，醫(yī)療信息化的投入占醫(yī)療費(fèi)用的比例并不高。
移動(dòng)醫(yī)療得到支付方支持
我們預(yù)計(jì)，移動(dòng)醫(yī)療會(huì)成為另一個(gè)醫(yī)療信息化外部激勵(lì)的經(jīng)典例子。從近期曼哈頓研究報(bào)告中得到的數(shù)據(jù)看，約有7%的臨床醫(yī)生采用遠(yuǎn)程視頻通話技術(shù)與病患聯(lián)系，但是遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和符合醫(yī)學(xué)流程的規(guī)范尚未建立，并且缺少有效的報(bào)銷制度，也就是外部激勵(lì)不夠，這已經(jīng)成為制約新技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域得以進(jìn)一步推廣的障礙。
從美國移動(dòng)醫(yī)療新的動(dòng)向來看，各類科技公司已經(jīng)注意到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在醫(yī)療體制中獨(dú)特的地位，越來越多的可穿戴設(shè)備和移動(dòng)醫(yī)療公司開始與商業(yè)保險(xiǎn)公司對接，共同推出一些前瞻性的項(xiàng)目。當(dāng)然，整體來看移動(dòng)醫(yī)療尚處于初始階段，可以大范圍推廣的成熟模式尚需建立，Mass General Center的主任Maulik Majmudar，曾經(jīng)在巴爾的摩的移動(dòng)醫(yī)療圓桌會(huì)議上指出，移動(dòng)醫(yī)療是一場艱難的戰(zhàn)斗。我個(gè)人深以為是，包括美國在內(nèi)所有國家都應(yīng)從外部激勵(lì)的角度來對醫(yī)療體制重新設(shè)計(jì)。
外部激勵(lì)需制度設(shè)計(jì)
醫(yī)療信息化的內(nèi)部激勵(lì)制度反映了醫(yī)療服務(wù)提供方的市場化程度。
以新加坡為例，在新加坡公立醫(yī)院扮演著舉足輕重的角色。一方面，公立醫(yī)院要貫徹新加坡政府的各項(xiàng)公益性政策，另一方面，公立醫(yī)院實(shí)行公司化的管理制度，兩大醫(yī)療集團(tuán)在市場上充分競爭。從醫(yī)療信息化的層面看，醫(yī)院投資醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營的降本增效，集中體現(xiàn)在如何應(yīng)用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)對服務(wù)流程的改造，縮短病人看病的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的無縫對接，提高病人的服務(wù)體驗(yàn)等。
這種內(nèi)部激勵(lì)使得新加坡的醫(yī)療信息需求處于持續(xù)旺盛的狀態(tài)。新加坡醫(yī)療信息投入占醫(yī)療費(fèi)用總支出的比例在4%-5%左右，高于美國和歐洲的平均水平。新加坡是充分利用內(nèi)部激勵(lì)的典范。
從我國的醫(yī)療信息化歷程來看，過往較長一段時(shí)間，我國醫(yī)療系統(tǒng)信息化是缺少有效的外部激勵(lì)的，基本上以內(nèi)部激勵(lì)為主。早在上個(gè)世紀(jì)八九十年代，政府對衛(wèi)生事業(yè)的補(bǔ)貼嚴(yán)重不足，而衛(wèi)生系統(tǒng)市場化開放使醫(yī)院收入成為醫(yī)院管理者關(guān)心的首要問題，并且急需一種簡單的方法來控制醫(yī)院的成本、核算醫(yī)院的收入。所以在中國，醫(yī)院的掛號(hào)、收費(fèi)、劃價(jià)、藥房等窗口系統(tǒng)率先進(jìn)入信息化，這一點(diǎn)與其他國家是不同的。
整體來看，我國醫(yī)療服務(wù)市場尚不是嚴(yán)格意義上的市場化競爭，醫(yī)院之間的競爭并不充分，醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系由于是雇傭關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)生與醫(yī)生之間的競爭也不是完全意義的市場化競爭，所以我國醫(yī)療信息化的內(nèi)部激勵(lì)也是有限的，這也就是從數(shù)據(jù)上我國醫(yī)療信息化投入占比一直得不到提高的根本原因。
我國亟需在醫(yī)療信息化的外部激勵(lì)方面進(jìn)行相關(guān)制度設(shè)計(jì)。由于歷史原因，我國醫(yī)療體系中第三方支付方曾經(jīng)一度處于缺位的狀況，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步建立，醫(yī)保覆蓋率逐步提升，醫(yī)保在醫(yī)療體制中扮演的角色越來越重要。期盼我國在制度設(shè)計(jì)上形成良好的外部激勵(lì)和內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，提高整體醫(yī)療信息化水平。
