隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃（2021-2024）》的全面落地，我國醫(yī)保支付模式已從“按項目付費”轉向“按價值付費”。這一改革倒逼醫(yī)療機構從粗放式擴張轉向精細化運營，核心在于通過?？撇》N全流程成本精準管控實現(xiàn)降本增效。本文從政策與技術雙輪驅動、實施路徑及國內實踐案例三方面，探討如何構建適應DRG/DIP改革的成本管理體系。

一、政策與技術雙輪驅動：構建成本管控底層邏輯

1. 支付改革倒逼機制：權重系數(shù)動態(tài)調整與診療行為修正

DRG/DIP支付的核心是通過病組權重或病種分值反映資源消耗水平。2024版《病種成本核算技術規(guī)范》新增“診療行為修正因子”，將臨床路徑規(guī)范性、并發(fā)癥管理效率等納入權重動態(tài)調整規(guī)則。例如，若某病種因過度檢查導致費用超標，其權重系數(shù)將被下調，倒逼醫(yī)院優(yōu)化診療流程。柳州工人醫(yī)院疼痛科通過規(guī)范臨床路徑，單病種耗材成本下降23%，CMI值（病例組合指數(shù)）提升0.15。

2. 成本歸集模型：作業(yè)成本法（ABC）的精細化應用

基于作業(yè)成本法的成本分攤模型，可將?？撇》N成本拆分為直接成本（醫(yī)師人力、專用耗材）與間接成本（設備折舊、空間能耗）。例如，某三甲醫(yī)院骨科通過ABC模型發(fā)現(xiàn)，關節(jié)置換術的耗材成本占總成本的45%，通過供應鏈集采和耗材使用標準化，成本降低18%。此外，間接成本需采用“多維度參數(shù)分攤法”，如設備折舊按使用時長分攤至病種，空間能耗按床位占用率分配。

3. 智能預警系統(tǒng)：實時盈虧測算與三級閾值管理

開發(fā)病種盈虧平衡點實時測算模塊，需整合HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃）與醫(yī)保結算數(shù)據(jù)。例如，某醫(yī)院設置紅/黃/藍三級預警：當單病種成本超過DRG支付標準120%時觸發(fā)紅色預警，強制啟動臨床路徑復盤；低于90%時觸發(fā)藍色預警，提示資源利用不足。通過動態(tài)監(jiān)測CMI值、時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)的聯(lián)動關系，可識別高成本低效率病種。

二、實施路徑：從管理體系到績效考核

1. “臨床路徑-成本核算-質量評價”三位一體管理

- 臨床路徑標準化：基于國家衛(wèi)健委發(fā)布的臨床路徑模板，結合醫(yī)院實際制定?？瓢媛窂健＠?，某心血管?？茖⒐诿}介入術的術前檢查從12項精簡至8項，平均住院日縮短1.5天。

- 成本核算穿透式管理：通過“五步算法”（直接成本歸集、間接成本分攤、病種成本核算、盈虧分析、績效反饋）實現(xiàn)業(yè)財融合。濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院采用作業(yè)成本法，將病種成本誤差率控制在5%以內。

- 質量評價閉環(huán)：引入患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等指標，防止成本控制犧牲醫(yī)療質量。

2. 病種成本動態(tài)監(jiān)測儀表盤

構建包含以下維度的監(jiān)測工具：

- 費用結構分析：藥品、耗材、檢查、治療費用的占比及合理性。

- 效率指標：時間消耗指數(shù)（反映診療效率）、CMI值（反映病例復雜度）。

- 成本效能比：單病種成本收入比（=總成本/醫(yī)保支付額），用于評估控費效果。

3. 主診醫(yī)師成本責任制與績效考核

推行“主診醫(yī)師負責制”，將成本控制納入職稱晉升考核：

- 量化指標：單病種次均費用、耗材使用合規(guī)率、CMI值提升幅度。

- 激勵機制：對成本結余病種按比例獎勵，對超標病種扣減績效。例如，某醫(yī)院將骨科關節(jié)置換術的成本結余10%用于獎勵主診團隊，促使耗材成本下降15%。

三、國內實踐案例：從理論到落地的經(jīng)驗借鑒

案例1：柳州市工人醫(yī)院疼痛科的成本共軛管理

該科室通過DRG成本共軛機制，將耗材成本與CMI值掛鉤：

- 耗材集采：通過省級聯(lián)盟采購將鎮(zhèn)痛泵單價從850元降至620元。

- 臨床路徑優(yōu)化：將神經(jīng)阻滯術的操作步驟從7步精簡至5步，手術時間縮短20%。

- 績效激勵：將節(jié)約成本的50%用于科室發(fā)展基金，2024年CMI值提升0.15，入選國家衛(wèi)健委優(yōu)秀案例。

案例2：濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院的病種成本核算實踐

該院創(chuàng)新“綜合指數(shù)法”，在不增加財務人員負擔的前提下實現(xiàn)病種成本精準核算：

- 數(shù)據(jù)整合：將HIS業(yè)務數(shù)據(jù)、物流系統(tǒng)耗材數(shù)據(jù)與財務成本數(shù)據(jù)自動對接。

- 成本分攤：采用“多參數(shù)權重分配法”（如手術時長、耗材用量）分攤間接成本。

- 成效：2023年腫瘤化療病種次均費用下降12%，患者滿意度提升至92%。

四、挑戰(zhàn)與展望

盡管DRG/DIP改革成效初顯，仍面臨三大挑戰(zhàn)：

1. 數(shù)據(jù)治理難題：病案首頁填寫錯誤率高達15%，需加強編碼員培訓與AI質控工具應用。

2. 成本核算復雜性：中小醫(yī)院信息化水平不足，可借鑒“綜合指數(shù)法”等輕量化方案。

3. 醫(yī)療質量平衡：避免過度控費導致診療不足，需建立質量-成本雙維度評價體系。

未來，隨著醫(yī)保支付改革深化，醫(yī)院需進一步融合大數(shù)據(jù)、AI與區(qū)塊鏈技術，實現(xiàn)從“事后控費”到“事前預測”的轉型，最終推動醫(yī)療體系的高質量發(fā)展。

參考文獻

1. 國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（2021）

2. 2024版《病種成本核算技術規(guī)范》

3. 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院“五位一體”財務管理模式

4. 柳州市工人醫(yī)院DRG優(yōu)秀實踐案例