病案質(zhì)量與 DRG 的協(xié)同發(fā)展貫穿整個(gè) DRG 改革進(jìn)程。病案首頁(yè)所包含的醫(yī)學(xué)信息和基于病例的成本信息是 DRG 正確分組的重要支撐。具體來看，通過 DRG 進(jìn)行病種分組時(shí)需要以病案首頁(yè)中的相關(guān)數(shù)據(jù)信息為依據(jù)進(jìn)行綜合分析，而DRG根據(jù)病案信息，確定每個(gè)病例分組到哪個(gè)類別，病案首頁(yè)質(zhì)量與 DRG 分組有直接關(guān)聯(lián)。病案首頁(yè)質(zhì)量是 DRG 實(shí)施效果的重要影響因素，也間接影響了醫(yī)保部門的醫(yī)保支付額度，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展有重要意義。

一、住院病案首頁(yè)填報(bào)完整率

1.定義：住院病案首頁(yè)填報(bào)完整率是指首頁(yè)必填項(xiàng)目完整填報(bào)的病案份數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

住院病案首頁(yè)項(xiàng)目填報(bào)完整率是指n份病案首頁(yè)填報(bào)的必填項(xiàng)目之和占n份病案首頁(yè)全部必填項(xiàng)目總數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式：病案首頁(yè)填報(bào)完整率= 首頁(yè)必填項(xiàng)目完整填報(bào)的病案份數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

病案首頁(yè)項(xiàng)目填報(bào)完整率= n 份病案首頁(yè)填報(bào)的必填項(xiàng)目之和/n 份病案首頁(yè)全部必填項(xiàng)目總數(shù)×100%    

3.意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)住院病案首頁(yè)的總體情況，是衡量住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)指標(biāo)，是應(yīng)用首頁(yè)數(shù)據(jù)客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ)。

二、主要診斷選擇正確率

1.定義：主要診斷選擇正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式：主要診斷選擇正確率= 病案首頁(yè)主要診斷選擇正確的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

3.意義：主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是應(yīng)用DRGs/DIP這一評(píng)價(jià)工具對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估的重要依據(jù)。主要診斷選擇正確率是評(píng)估診療措施適宜性的重要指標(biāo)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。

三、主要診斷編碼正確率

1.定義：主要診斷編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式：主要診斷編碼的正確率= 主要診斷編碼的病案數(shù)/全部病案診斷編碼×100%

3.意義：主要主要診斷編碼的正確率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo)，對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估均具有重要意義。

四、主要手術(shù)及操作選擇正確率    

1.定義：主要手術(shù)及操作選擇正確的病案數(shù)占同期有手術(shù)及操作的出院病案總數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式：主要手術(shù)及操作選擇正確率= 主要手術(shù)及操作選擇正確的病案數(shù)/檢查有手術(shù)及操作的出院病案總數(shù)×100%

3.意義：主要手術(shù)及操作信息是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)能力及績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。

五、手術(shù)及操作編碼正確率

1.定義：手術(shù)及操作編碼正確的病案數(shù)占同期有手術(shù)及操作記錄的出院病案總數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式：手術(shù)及操作編碼正確率= 手術(shù)及操作編碼正確的病案數(shù)/檢查有手術(shù)及操作記錄的出院病案總數(shù)×100%

3.意義：手術(shù)及操作編碼正確率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo)，對(duì)重要病種質(zhì)量評(píng)價(jià)、臨床路徑質(zhì)量分析具有重要意義。編碼員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)際疾病分類規(guī)則對(duì)臨床實(shí)施的手術(shù)操作準(zhǔn)確編寫ICD-9-CM-3手術(shù)操作代碼。

六、其他診斷填寫完整正確率

1.定義：其他診斷填寫完整正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。    

2.計(jì)算公式：其他診斷填寫完整正確率= 其他診斷填寫完整正確的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

3.意義：其他診斷（包括并發(fā)癥和合并癥）體現(xiàn)患者疾病的危重及復(fù)雜程度，是保障診斷相關(guān)分組（DRGs/DIP）客觀準(zhǔn)確的重要數(shù)據(jù)。其他診斷填寫完整正確率能夠更客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。

七、其他診斷編碼正確率

1.定義：其他診斷編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式：其他診斷編碼正確率= 其他診斷編碼正確的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

3.意義：其他診斷編碼正確率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo)，對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐 DRGs/DIP分組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估均具有重要意義。

八、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率

1.定義：病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式：病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率=病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%    

3.意義：病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率是全面反映病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量的主要指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行全面管理，使首頁(yè)內(nèi)容填報(bào)全面、準(zhǔn)確。

九、醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率

1.定義：醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式：醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率= 醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

3.意義：醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率是醫(yī)療費(fèi)用分析的重要指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)醫(yī)院是否啟用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)字典庫(kù)及按照收費(fèi)分類要求進(jìn)行信息系統(tǒng)改造，并對(duì)照接口標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確上傳住院醫(yī)療費(fèi)用信息。

十、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳率

1.定義：上傳首頁(yè)數(shù)據(jù)的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式：病案首頁(yè)信息上傳率= 上傳首頁(yè)數(shù)據(jù)的病案數(shù)/同期出院病案總數(shù)×100%

3.意義：病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)首頁(yè)數(shù)據(jù)導(dǎo)出及信息上傳的完整性，是利用首頁(yè)數(shù)據(jù)客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ)。 

DRG 對(duì)病案首頁(yè)的要求

1、正確選擇主要診斷

主要診斷原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、資源消耗最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。主要診斷決定了后續(xù)的 DRG 分組能否順利進(jìn)行，通過對(duì)安徽某大型三甲醫(yī)院病案首頁(yè)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，病案首頁(yè)主要診斷錯(cuò)填率為8.60%。究其原因，一方面是臨床醫(yī)師對(duì)編碼規(guī)則不熟悉，導(dǎo)致主要診斷與其他診斷填寫顛倒重復(fù)；另一方面是在DRG 支付背景下，醫(yī)生有意選擇高權(quán)重診斷，以獲得高水平的醫(yī)保結(jié)付率。

2、規(guī)范主要手術(shù)與診斷操作

DRG 要求主要手術(shù)和操作原則上應(yīng)選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)和操作，要求選擇本次住院難度最大、過程復(fù)雜、 風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)操作。但在臨床中少數(shù)醫(yī)師在填寫時(shí)按照手術(shù)與操作排序，選擇第一個(gè)做的手術(shù)與操作編碼，這違背了病案首頁(yè)的填寫要求。填寫主要手術(shù)與診斷時(shí)，優(yōu)先填寫關(guān)鍵手術(shù)與操作；若二者同時(shí)存在，先填寫手術(shù)方法，僅有操作時(shí)，先填寫治療性操作，再按時(shí)間順序填寫。

3、準(zhǔn)確填寫其他診斷

合并癥與并發(fā)癥是指除了主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況。DRG分組要求綜合考慮病例的個(gè)體特征、并發(fā)癥與合并癥，這些信息都能集中體現(xiàn)在患者的住院病案首頁(yè)之中。醫(yī)師在面對(duì)患者有多個(gè)并發(fā)癥或合并癥填寫病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)先填寫主要疾病并發(fā)癥，再填寫合并癥，優(yōu)先填寫病情較重、已治療的疾病。漏填錯(cuò)填其他診斷以及基本信息可能會(huì)導(dǎo)致后續(xù)診療判斷錯(cuò)誤以及 DRG分組錯(cuò)誤，進(jìn)而影響醫(yī)保支付基金的額度。因此，注重其他診斷也是病案首頁(yè)質(zhì)量控制的重要方向。    

4、完善的病案上報(bào)流程

簡(jiǎn)單規(guī)范的病案首頁(yè)填報(bào)環(huán)節(jié)能極大程度提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)流程如果缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)增加病案填報(bào)的難度，并且影響病案數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)的共享集成，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)滯后與不準(zhǔn)確。因此，應(yīng)該優(yōu)化住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)流程，減少不需要的環(huán)節(jié)，降低人為錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，提高病案首頁(yè)信息上報(bào)的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，從而保證 DRG 支付制度的有效運(yùn)行。

病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量在很大程度上決定了DRG分組質(zhì)量，進(jìn)而影響醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展和醫(yī)保基金使用效率。因此，應(yīng)該通過從源頭提升病案書寫質(zhì)量，利用信息系統(tǒng)在線質(zhì)控，發(fā)揮病案質(zhì)控體系作用等措施提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、完整性。