DRG到底是什么？對于醫(yī)院管理者來講，是提升醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，是彰顯醫(yī)院整體實力的重要抓手，而對醫(yī)保來講， 其最終目的就是控制醫(yī)療費用的過快增長。2021年11月26日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年計劃》，明確了時間節(jié)點、目標(biāo)任務(wù)、重點內(nèi)容，并要求三年內(nèi)全覆蓋。
因此，醫(yī)院對DRG支付方式需要積極配合，及早適應(yīng)。那到底DRG時代的醫(yī)院精細管理該怎么做？醫(yī)院管理層應(yīng)該重視哪些方面？
一、主動適應(yīng)改革
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時調(diào)整戰(zhàn)略，由原來的擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展。項目付費時代已經(jīng)一去不復(fù)返，那如何在DRG支付時代，實現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展？
一是轉(zhuǎn)變思想認識。認清DRG支付作為世界公認的較為先進和科學(xué)的支付方式之一，是有效控制醫(yī)療費用不合理增長，建立公立醫(yī)院運行補償新機制，實現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A和推進分級診療促進服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段。
二是強化分工協(xié)作。DRG作為一個系統(tǒng)性工程，對于醫(yī)院來說，不僅涉及到信息系統(tǒng)建設(shè)、也涉及到病案、臨床、質(zhì)控等各個科室的協(xié)作分工，這就需要強有力的協(xié)調(diào)能力，同時，明確職責(zé)、協(xié)同配合。
三是強化制度建設(shè)。制度管人、流程管事、團隊打天下。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)把制度建設(shè)放在首位，通過制度先行，不斷規(guī)范流程，提高工作效率和工作質(zhì)量，降低管理風(fēng)險。
二、提高病案質(zhì)量
病案的質(zhì)量直接影響 DRG 分組和付費標(biāo)準(zhǔn)測算的準(zhǔn)確性，也能反映實施 DRG 付費的醫(yī)療機構(gòu)診療規(guī)范情況，因此，醫(yī)院應(yīng)把改善病案質(zhì)量作為重中之重。如果病案首頁填寫不準(zhǔn)確或者信息缺失，直接影響后續(xù)的醫(yī)療支付。醫(yī)院管理層和各臨床科室應(yīng)從病案首頁完整性、主要診斷選擇準(zhǔn)確率等方面對病案首頁質(zhì)量進行評價。
一是臨床要“寫得準(zhǔn)”。正確的主要診斷，全面的并發(fā)癥/合并癥，全面的手術(shù)操作，都應(yīng)規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填入病案首頁。
如在實際診療過程中進行有創(chuàng)呼吸機治療[大于等于 96 小時]，如果漏填會導(dǎo)致DRG入組不同，醫(yī)保撥付費用差異性就很大，醫(yī)院損失也會很大。
除了呼吸機時間，主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)/操作、年齡、新生兒入院天數(shù)、入院類型、體重等多項關(guān)鍵信息的漏填也會對入組產(chǎn)生影響。
二是病案要“編得對”。正確理解診療信息，準(zhǔn)確翻譯ICD-10及ICD-9手術(shù)操作編碼。
如部分00碼在醫(yī)保版屬于灰碼不入組，不入組醫(yī)保就不撥費用，該病例醫(yī)院全虧損。0000 組（不入組）指由于疾病診斷/手術(shù)或操作編碼不規(guī)范等原因?qū)е碌牟荒苷Ｈ虢M的病例，包括不能進入任意 MDC 和進入了某 MDC 但是不能進入該MDC 內(nèi)任意內(nèi)科 ADRG 等情況。
ICD -10是一個以病因為主的多軸心分類系統(tǒng)。ICD分類依據(jù)疾病的4個主要特征，即病因、部位、病理及臨床表現(xiàn)。除個別情況外，疾病診斷至少會存在核心成分，即部位＋臨床表現(xiàn)是基本部分。醫(yī)師下的疾病診斷要規(guī)范完整，編碼員編碼要精準(zhǔn)。編碼員針對00碼要核查病歷（病程記錄、手術(shù)記錄、出院證、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告等），核對編碼，當(dāng)好翻譯官，用精準(zhǔn)的編碼體現(xiàn)診療過程。根據(jù)病歷真實情況，盡量在同亞目下優(yōu)先使用長碼條目，其次選擇非00碼條目，最后選擇00碼條目。
三是財務(wù)要“費用準(zhǔn)”。分類準(zhǔn)確，費用準(zhǔn)確。財務(wù)科應(yīng)根據(jù)《病案首頁費用分類與醫(yī)療服務(wù)收費分類對照表》，嚴(yán)格做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準(zhǔn)確。
四是信息要“傳得全”。在信息系統(tǒng)中設(shè)置核對功能模塊，對病案數(shù)量、財務(wù)信息、診斷、手術(shù)操作、入組、分值等多維度進行醫(yī)院與醫(yī)保局數(shù)據(jù)核對，保證醫(yī)院與醫(yī)保局信息的一致性。為確保數(shù)據(jù)傳送無誤,需要醫(yī)?？啤⑿畔⒖?、病案科、臨床科室、財務(wù)科等通力協(xié)作完成，對上傳的信息進行審核、校對，保證信息傳遞的準(zhǔn)確、全面。
三、重視KPI指標(biāo)
醫(yī)院要順應(yīng)DRG付費方式的要求，引入DRG 關(guān)鍵指標(biāo)，并通過 DRG在績效管理中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)問題及時整改及落實，不斷完善考核體系。
一是總權(quán)重是績效考核的基礎(chǔ)。在DRG付費制度中，一方面，醫(yī)保資金撥付是按照總權(quán)重多少付費的；另一方面，總權(quán)重數(shù)整體反應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)風(fēng)險程度、時間消耗和資源消耗等，所以要以總權(quán)重數(shù)作為科室或醫(yī)生考核激勵的基礎(chǔ)。
二是病例組合指數(shù)值（CMI 值）是績效考核的重點。CMI是指一個科室或醫(yī)生平均每份病例的權(quán)重，反映的是科室或醫(yī)生個人收治病例的總體特征。CMI值是一個相對數(shù)，可以橫向進行比較，CMI值越高，說明難度和技術(shù)含量越高。所以CMI值是科室或個人績效考核重點，使之能夠引導(dǎo)科室或醫(yī)生引進新技術(shù)，提升技術(shù)水平，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。
三是權(quán)重≥2病例績效考核要傾斜。權(quán)重≥2的病例一般都是疑難重癥，或三四級手術(shù)，體現(xiàn)學(xué)科實力和影響?？己思顧C制，要有利于鼓勵科室和醫(yī)生收治疑難重癥病例，多做三四級手術(shù)。
四是時間消耗指數(shù)是績效考核的導(dǎo)向。利用費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)評價科室或個人的績效，如果計算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費用較低或住院時間較短；大于1，表示醫(yī)療費用較高或住院時間較長。
五是DRG付費盈虧是績效考核的參考。由于費率和權(quán)重的設(shè)計，做不到百分之百精準(zhǔn)，部分病種會虧損比較嚴(yán)重，這就需要科學(xué)的對各科室病種進行分析和預(yù)算，對科室盈虧進行考核，要兼顧公益性，不能簡單粗暴的出臺“盈利獎勵、虧損扣罰”的政策。
四、規(guī)范服務(wù)行為
DRG監(jiān)管考核中強調(diào)的重點監(jiān)控推諉患者，分解住院、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、“高編碼”、減少必要醫(yī)療服務(wù)、誘導(dǎo)住院患者外購藥品耗材等違規(guī)行為。作為醫(yī)療管理者，必須主動規(guī)范醫(yī)療行為。
一是促進臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化。各科室要確定適合自身診療技術(shù)和診療水平的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，以保證質(zhì)量、控制成本為特征，按病種規(guī)劃最合理的醫(yī)療和護理方案。
二是達成臨床共識。發(fā)揮績效指揮棒作用，通過績效考核驅(qū)動推動臨床路徑執(zhí)行，促使醫(yī)生由“被動”變“主動”，提高入徑率，降低退出率。加大對違規(guī)行為的考核懲處力度。重點要監(jiān)管科室或醫(yī)生推諉患者，分解住院、“高編碼”、升級診斷和服務(wù)不足等情況。
三是質(zhì)量控制。質(zhì)量控制是臨床路徑管理的核心環(huán)節(jié)，是臨床路徑實施效果的最重要保障。臨床路徑質(zhì)量控制工作主要包括事前、事中和事后三個環(huán)節(jié)。事前建立院科二級質(zhì)量監(jiān)控體系，制定獎懲方案，對員工進行崗前培訓(xùn)。事中進行環(huán)節(jié)質(zhì)量成立檢查組定期檢查，定期組織檢測評價工作。事后進行終末質(zhì)量考核，建立臨床路徑實施結(jié)果報告反饋制度，將發(fā)現(xiàn)的問題通知相關(guān)責(zé)任人；綜合分析，提出整改意見和措施，不斷提高路徑管理質(zhì)量。
五、完善成本管控
不同醫(yī)院DRG病種成本不一，DRG支付下形成“成本競賽”，只有著力于解決群眾“看病難、看病貴”的問題，以低成本獲得競爭優(yōu)勢，以高服務(wù)質(zhì)量獲得群眾認可，才能始終立于不敗之地。因此，必須建立適應(yīng)DRG改革的成本管理體系。
一是建立以DRG為核心的成本核算體系。按照醫(yī)保支付的DRGs支付預(yù)算，加強對病種成本核算，確定DRGs相關(guān)疾病組病種成本，并進行分析評價，對不合理藥品消耗、衛(wèi)生材料消耗、檢查費用，進行剔除，確定標(biāo)準(zhǔn)成本。按照騰籠換鳥的思路，把不合理的費用用于支付醫(yī)療技術(shù)服務(wù)功能提升。
二是建立臨床?？七\營管理體系，組建運營團隊，深入臨床一線，分析經(jīng)營管理中存在的問題，提出有針對性的發(fā)展建議，指導(dǎo)臨床科室提高運營管理水平；在各臨床科室設(shè)置臨床運營助理，負責(zé)組織內(nèi)部運營分析、協(xié)助科室績效管理和推進支付方式改革等工作。
三是完善成本管控機制。根據(jù)DRG例均收益與成本的關(guān)系，精準(zhǔn)地評價DRG病組運行情況，將病組分為優(yōu)勢病組、潛力病組和劣勢病組。對優(yōu)勢病種，給予重點扶持與激勵傾斜。對于潛力病組，在持續(xù)做好分級診療和成本管控工作的基礎(chǔ)上，持續(xù)培育擴大病源，增加診療數(shù)量。對于劣勢病組，做好成本效益評價，精準(zhǔn)分析虧損的主要原因和重點環(huán)節(jié)，并采取針對性管控措施。
總之、DRG支付方式的運用，不僅幫助醫(yī)院規(guī)范了醫(yī)療行為、病歷書寫及診斷名稱，提高了病歷質(zhì)量，使醫(yī)療活動有了標(biāo)準(zhǔn)化流程，也促進醫(yī)院管理模式向精細化管理轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)院改革及提高患者滿意度。
