桓臺(tái)縣人民醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)張奎國(guó)
“2023年在全市區(qū)縣級(jí)醫(yī)院中，運(yùn)營(yíng)管理抓得最好的是桓臺(tái)縣人民醫(yī)院?！?
在今年淄博市醫(yī)保工作會(huì)議上，被市衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)名表?yè)P(yáng)時(shí)，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)張奎國(guó)除了喜悅，還有些感慨。
“DIP（按病種付費(fèi)）支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理來(lái)說(shuō)，意味著一場(chǎng)深刻的變革。盡管起步晚，但我們通過(guò)努力實(shí)現(xiàn)了‘彎道超車’?！?
1、時(shí)間表
桓臺(tái)縣人民醫(yī)院全面開(kāi)始DIP支付方式改革是在2023年6月，一開(kāi)始就表現(xiàn)出了蓄勢(shì)待發(fā)的狀態(tài)。
醫(yī)院成立運(yùn)營(yíng)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱“運(yùn)管辦”），專門負(fù)責(zé)推進(jìn)改革進(jìn)程。原來(lái)只負(fù)責(zé)醫(yī)保政策上傳下達(dá)的醫(yī)?？?，很快被升為一級(jí)科室，配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。DIP改革工作也成為醫(yī)院黨委會(huì)、月度運(yùn)營(yíng)管理通報(bào)會(huì)的日常工作之一。
桓臺(tái)縣人民醫(yī)院外景
張奎國(guó)強(qiáng)調(diào)，老百姓看病最關(guān)注的是收費(fèi)貴不貴？服務(wù)好不好？背后反映了價(jià)值醫(yī)療的三要素，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和患者滿意度。這也是DIP支付方式變革的核心內(nèi)容。基于此，他提出這次改革的“一個(gè)方向、兩個(gè)目標(biāo)”，即堅(jiān)持價(jià)值醫(yī)療的方向，努力實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療費(fèi)用和提高服務(wù)水平的目標(biāo)。
以此為基礎(chǔ)，運(yùn)管辦啟動(dòng)了規(guī)劃表的編制工作。設(shè)立了階段性目標(biāo)、中長(zhǎng)期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。其中的階段性目標(biāo)要求盡快完成?！拔覀兿Ｍㄟ^(guò)集中有力的措施，盡快出成效，也堅(jiān)定全院改革的信心?！睆埧鼑?guó)說(shuō)。
運(yùn)管辦設(shè)定了兩個(gè)階段性目標(biāo)，一個(gè)是具體的費(fèi)用控制目標(biāo)，一個(gè)是短期增值目標(biāo)。每個(gè)目標(biāo)又被進(jìn)一步細(xì)化成多個(gè)指向更明確的子目標(biāo)。
以具體費(fèi)用控制目標(biāo)為例，運(yùn)管辦將其細(xì)化為：降低不可收費(fèi)耗材比例、降低辦公費(fèi)用等關(guān)鍵目標(biāo)。針對(duì)每一個(gè)目標(biāo)，均詳細(xì)列出了可供選擇的策略方案。
在推進(jìn)過(guò)程中，運(yùn)管辦人員注意到，對(duì)于不可收費(fèi)耗材的管理，以往各科室采用隨用隨領(lǐng)的方式，缺乏專門的記賬和管理人員，使用量難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。通過(guò)將總體目標(biāo)拆分成具體的小目標(biāo)，可以更清晰地識(shí)別每個(gè)環(huán)節(jié)中可能存在的問(wèn)題與不足之處，進(jìn)而實(shí)施有針對(duì)性的改進(jìn)措施。這是運(yùn)管辦的經(jīng)驗(yàn)之談。
為了確保目標(biāo)的達(dá)成，運(yùn)管辦還加強(qiáng)了時(shí)間管理。比如，2023年7月底以前，對(duì)醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展全面自查自糾，確保門診慢病目錄藥品實(shí)現(xiàn)集采化替代，并逐步推進(jìn)日間手術(shù)工作。2023年10月底以前，對(duì)集采藥品實(shí)施量化管理，按照原研藥與集采藥3:7的比例進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)控，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵科室、關(guān)鍵手術(shù)、關(guān)鍵耗材的使用管理。2023年11月以后，全面推進(jìn)臨床路徑建設(shè)，對(duì)科室臨床路徑、日間手術(shù)、RW（相對(duì)權(quán)重）增量等工作實(shí)施月度即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以此促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。
有了時(shí)間表，相當(dāng)于有了路線圖，一旦各關(guān)鍵結(jié)果全部完成，實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)便指日可待。運(yùn)管辦總結(jié)，人員認(rèn)知提升、收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整以及科室績(jī)效考核，是這次改革中的3大關(guān)鍵結(jié)果，也是3大難點(diǎn)。
2、認(rèn)可度
和大多數(shù)醫(yī)院相類似，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院在改革之初也遇到了醫(yī)務(wù)人員對(duì)DIP支付模式理解不足、適應(yīng)性不強(qiáng)的問(wèn)題。
桓臺(tái)縣人民醫(yī)院用3個(gè)月的時(shí)間集中開(kāi)展一系列關(guān)于DIP理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。一共召開(kāi)25次院黨委會(huì)、13次桓醫(yī)學(xué)習(xí)論壇、10場(chǎng)月度通報(bào)會(huì)，力爭(zhēng)盡快讓全院職工以積極的心態(tài)投入到DIP改革浪潮之中。
在此過(guò)程中，張奎國(guó)發(fā)現(xiàn)，最突出的問(wèn)題是，絕大多數(shù)科室尚未形成成本管控的意識(shí)。
比如，透析室2023年引進(jìn)了一批進(jìn)口透析機(jī)，醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升，患者量也隨之增加。但年底一算賬才發(fā)現(xiàn)，科室效益并沒(méi)有增加。因?yàn)檫M(jìn)口設(shè)備需要使用進(jìn)口耗材，導(dǎo)致當(dāng)年耗材支出增加了100多萬(wàn)元。此外，有的科室在設(shè)備采購(gòu)時(shí)缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，導(dǎo)致設(shè)備購(gòu)置后使用頻率低。還有在設(shè)備選購(gòu)過(guò)程中忽視性價(jià)比，盲目追求高價(jià)位設(shè)備等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
張奎國(guó)指出，支付方式改革的目標(biāo)，不僅僅是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，更在于確保診療質(zhì)量的持續(xù)提升，這是改革的難點(diǎn)。為此，運(yùn)管辦逐步在各科室開(kāi)展臨床路徑建設(shè)?！芭R床路徑是一種醫(yī)療質(zhì)量管理，也是一種財(cái)務(wù)預(yù)算管理。”
以闌尾炎為例，具體來(lái)說(shuō)，抽取在特定時(shí)間段內(nèi)治療費(fèi)用處于正常區(qū)間的闌尾炎患者的治療數(shù)據(jù)，將其中的治療費(fèi)用根據(jù)藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行細(xì)化分類，并提交到各相關(guān)部門進(jìn)行審核。藥品、耗材分別由藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)科、衛(wèi)材辦審核，護(hù)理能級(jí)由護(hù)理部審核，麻醉費(fèi)用則由麻醉科負(fù)責(zé)審核。綜合各方意見(jiàn)之后，給闌尾炎制定一個(gè)相對(duì)合理的臨床路徑。
這樣一來(lái)，大家可以看到，某個(gè)病種的治療成本包括哪些方面，也可以審查自己在治療各環(huán)節(jié)中是否存在不合理的行為。
在充分征求臨床科室意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院制定并實(shí)施了《臨床路徑考核實(shí)施方案》，進(jìn)一步運(yùn)用大數(shù)據(jù)建模技術(shù)，對(duì)病種診療質(zhì)量與安全、平均住院日、藥品耗材成本進(jìn)行全面優(yōu)化。
一段時(shí)間之后，各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)逐步具備了成本意識(shí)，部分科室還主動(dòng)優(yōu)化路徑、流程，提升運(yùn)營(yíng)效率。比如，醫(yī)學(xué)影像科將檢查預(yù)約精準(zhǔn)到30分鐘以內(nèi)，如今超聲、CT、磁共振等影像檢查在當(dāng)天就能實(shí)現(xiàn)預(yù)約、檢查、出具報(bào)告的一系列服務(wù)。
給全院帶來(lái)最顯著的變化則是一系列服務(wù)流程的優(yōu)化與再造。
過(guò)去，患者看病、交費(fèi)、拿藥要樓上樓下跑?，F(xiàn)在，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院門診全部實(shí)現(xiàn)診間結(jié)算，患者在門診診室內(nèi)即可通過(guò)微信、支付寶、電子健康碼等多種便捷方式完成費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷，進(jìn)而直接進(jìn)行取藥、化驗(yàn)、檢查等后續(xù)環(huán)節(jié)，無(wú)需再去收款窗口等候交費(fèi)。目前醫(yī)院門診量每天2000人次左右，收款處、門診藥房的排隊(duì)現(xiàn)象已基本得到改善。
接下來(lái)，計(jì)劃將收費(fèi)窗口整合到一站式服務(wù)窗口體系，以前的收費(fèi)人員成為服務(wù)人員。比如，指導(dǎo)患者完成自助服務(wù)流程，為行動(dòng)不便的患者提供共享輪椅等便捷設(shè)施。
桓臺(tái)縣人民醫(yī)院還對(duì)住院患者推行一站式床旁結(jié)算服務(wù)，在病區(qū)護(hù)士站即可實(shí)現(xiàn)入院、繳費(fèi)、出院結(jié)算等。床旁辦理入院率、出院率都已經(jīng)達(dá)到90%以上。住院處只設(shè)一個(gè)窗口，負(fù)責(zé)急診患者、外地患者等的業(yè)務(wù)辦理。運(yùn)管辦計(jì)劃在接下來(lái)的半年時(shí)間里，逐步推進(jìn)門診、住院處的優(yōu)化升級(jí)，直至功能弱化、取消。如此一來(lái)，又可以節(jié)約人力成本支出。
3、調(diào)結(jié)構(gòu)
DIP支付方式改革的核心在于有效減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)水平。這要求醫(yī)院積極調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少對(duì)藥品和耗材的依賴，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。
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桓臺(tái)縣人民醫(yī)院的藥耗占比一度達(dá)到45%。對(duì)此，醫(yī)院制定了《全面實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)性談判實(shí)施方案》，通過(guò)與藥企的競(jìng)爭(zhēng)性談判，推動(dòng)包括注射器、輸液器在內(nèi)的低值耗材，以及生理鹽水、葡萄糖注射液等基礎(chǔ)性大液體價(jià)格的降低。
為了解決過(guò)度用藥問(wèn)題，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院制定了《關(guān)于加強(qiáng)合理用藥管理的實(shí)施方案》，切實(shí)加強(qiáng)藥事管理、處方點(diǎn)評(píng)以及考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，推進(jìn)抗菌藥物的合理使用，以及基本藥物、集采藥品的臨床應(yīng)用，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。
醫(yī)生處方環(huán)節(jié)，都會(huì)經(jīng)過(guò)兩個(gè)“關(guān)卡”的審核。第一關(guān)是醫(yī)院的合理用藥系統(tǒng)。以慢病管理門診為例，每一個(gè)慢病病種都有專門的藥品數(shù)據(jù)庫(kù)。假如一個(gè)心臟病患者沒(méi)有糖尿病，但想開(kāi)治療糖尿病的藥品，是開(kāi)不出來(lái)的。
有的患者會(huì)自己提出增加藥物劑量的請(qǐng)求，合理用藥系統(tǒng)會(huì)根據(jù)病情和藥品說(shuō)明嚴(yán)格審核劑量，超出標(biāo)準(zhǔn)的用藥要求，都將不予開(kāi)具處方。第二關(guān)是醫(yī)保管理系統(tǒng)。比如患者半月前開(kāi)了一個(gè)月的藥量，現(xiàn)在又提出開(kāi)藥申請(qǐng)，醫(yī)保管理系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示藥品尚未用完。
與2023年1～8月相比，今年醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度為31.12DDDS（用藥頻度），下降38.9%。張奎國(guó)希望，通過(guò)堅(jiān)持不懈地努力，讓合理用藥成為全院醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)和職業(yè)素養(yǎng)。
與此同時(shí)，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院鼓勵(lì)開(kāi)展對(duì)學(xué)科發(fā)展有利的新技術(shù)，不考核醫(yī)保盈虧，讓科室團(tuán)隊(duì)沒(méi)有后顧之憂。其成效在2023年國(guó)家衛(wèi)生健康委的考核成績(jī)中得到了體現(xiàn)。醫(yī)院三級(jí)手術(shù)占比分值接近滿分，CMI值（病例組合指數(shù)）達(dá)到了歷史最高的0.85。這也意味著當(dāng)?shù)乩习傩漳軌蛟谧约议T口享受到更加高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
桓臺(tái)縣人民醫(yī)院還通過(guò)推行日間手術(shù)、加強(qiáng)預(yù)住院管理，提升醫(yī)療服務(wù)效率。
2023年7月起，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院逐步開(kāi)展多個(gè)病種的日間手術(shù)。43歲的汪先生（化名）成為受益者之一。他曾在外院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸多發(fā)息肉，2023年到桓臺(tái)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科復(fù)查?？浦魅巫趫?jiān)評(píng)估后認(rèn)為，汪先生的結(jié)腸息肉符合醫(yī)院日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)天就為他安排了手術(shù)。汪先生術(shù)后恢復(fù)理想，并于次日順利出院。他表示，之前因工作忙一直抽不出時(shí)間住院治療，這種無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間等待床位、住院費(fèi)用較低的日間手術(shù)模式為他解決了這一難題。
今年，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院日間手術(shù)量預(yù)計(jì)超過(guò)1000臺(tái)次，有效緩解了“住院難、住院貴”問(wèn)題，還將這部分減少的收入轉(zhuǎn)化為群眾的福利。接下來(lái)，醫(yī)院計(jì)劃劃出一部分績(jī)效用于獎(jiǎng)勵(lì)日間手術(shù)，明年再進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控工作。
近年來(lái)，國(guó)家大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。其在臨床中的運(yùn)用能增強(qiáng)患者的療效和生活質(zhì)量。今年7月，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院中醫(yī)適宜技術(shù)開(kāi)始起步，到8月時(shí)業(yè)務(wù)量翻了兩番，9月又比8月翻了一番。
以胸外科為例，圍術(shù)期焦慮、術(shù)后切口疼痛和胃腸功能紊亂等是胸外科患者術(shù)后常見(jiàn)癥狀。今年7月中旬，胸外科與中醫(yī)科緊密協(xié)作，共同制定了促進(jìn)圍手術(shù)期患者快速康復(fù)的綜合診療方案。該方案將中藥封包治療、中醫(yī)硬膏熱貼治療、穴位貼敷、紅外線治療等中醫(yī)適宜技術(shù)與加速康復(fù)外科理念相結(jié)合，有效減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速了其術(shù)后功能的恢復(fù)。
與2023年1～9月相比，今年醫(yī)院門急診量同比增加14.51%，出院患者手術(shù)占比增加14.47%，微創(chuàng)手術(shù)占比增加5.60%。其中三級(jí)手術(shù)占比提升11.22%，位列全市區(qū)縣級(jí)醫(yī)院第一。同時(shí)，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)形成了以醫(yī)療服務(wù)為主，檢查檢驗(yàn)為輔，藥品及耗材為補(bǔ)充的合理格局，其中醫(yī)療服務(wù)占比達(dá)43.51%，檢查檢驗(yàn)占比為31.80%，藥品及耗材占比為24.69%。
4、積極性
如何將醫(yī)保盈虧與科室績(jī)效考核掛鉤，有效調(diào)動(dòng)科室的積極性，也是一個(gè)需要深入探討和審慎處理的難點(diǎn)。
有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將科室的醫(yī)保虧損直接按比例扣減績(jī)效。運(yùn)管辦負(fù)責(zé)人指出，這樣會(huì)帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題，就是導(dǎo)致科室不愿多收治患者?！伴L(zhǎng)期來(lái)看，不利于改革的推動(dòng)?！?
桓臺(tái)縣人民醫(yī)院的做法是對(duì)科室進(jìn)行成本核算。手術(shù)治療性操作及護(hù)理服務(wù)收入全額納入核算，檢查檢驗(yàn)按既定比例計(jì)入收入，而藥品、耗材等不計(jì)入收入范疇。醫(yī)保盈虧減半作為成本支出，再扣除人員經(jīng)費(fèi)、不可計(jì)費(fèi)耗材、辦公成本、設(shè)備折舊等，即可得出科室的實(shí)際盈虧。再將科室績(jī)效的20%與成本核算直接掛鉤，目前已試運(yùn)行3個(gè)月。
從成本核算數(shù)據(jù)來(lái)看，初期有八九個(gè)科室虧損。截至今年9月，即第3個(gè)月，先前虧損的科室中已有部分實(shí)現(xiàn)了扭虧為盈。
以介入血管外科為例，該科室耗材使用量較大，連續(xù)兩個(gè)月績(jī)效被扣減了20%?？浦魅沃鲃?dòng)提出對(duì)醫(yī)療耗材進(jìn)行招標(biāo)的建議。其中，以深靜脈血栓患者植入的靜脈濾器為例，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判，介入血管外科的耗材費(fèi)用降低約35%，科室的醫(yī)保虧損顯著減少。同時(shí)，血管介入科積極運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)，如穴位貼敷等方法對(duì)深靜脈血栓患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，進(jìn)一步提高治療效果。到第3個(gè)月時(shí)，科室所有人都沒(méi)有扣績(jī)效，甚至護(hù)理人員還得到了有史以來(lái)最高的績(jī)效。
“這無(wú)疑給其他科室樹(shù)立了一個(gè)榜樣。大家都能看到，績(jī)效不僅沒(méi)有因?yàn)楦母锒鴾p少，反而增加了?！边\(yùn)管辦負(fù)責(zé)人表示。
在運(yùn)管辦2023年6月制定的改革規(guī)劃表中，已實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)欄會(huì)被標(biāo)成黃色。到今年9月，一眼望去，階段性目標(biāo)和中長(zhǎng)期目標(biāo)已經(jīng)呈現(xiàn)出大片的黃色，只剩下兩三項(xiàng)正在推動(dòng)的還是白色?！靶≡嚺５?，初見(jiàn)成效?！边@是來(lái)自醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的肯定。
運(yùn)管辦接下來(lái)將著手實(shí)施遠(yuǎn)期目標(biāo)規(guī)劃?！艾F(xiàn)在比較難的是學(xué)科群的建設(shè)，需要大量投入，才能夠產(chǎn)生集群效應(yīng)。在醫(yī)保形勢(shì)緊張的情況下，只能一步步來(lái)?！边\(yùn)管辦負(fù)責(zé)人表示。
經(jīng)過(guò)這一年多的實(shí)踐，張奎國(guó)認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存?；概_(tái)縣人民醫(yī)院憑借在運(yùn)營(yíng)管理上的努力，在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了多個(gè)“第一”。
2023年藥品耗材收入降幅位列全市第一，次均門急診費(fèi)用降幅位列全市區(qū)縣醫(yī)院第一，次均住院費(fèi)用降幅位列全市區(qū)縣醫(yī)院第一。這些成績(jī)讓群眾享受到改革的紅利，也彰顯了醫(yī)院的公益性。同時(shí)，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院的公立醫(yī)院績(jī)效考核28項(xiàng)指標(biāo)都有了顯著改善和提升，體現(xiàn)了價(jià)值醫(yī)療的核心理念。
這個(gè)來(lái)之不易的局面，讓張奎國(guó)感受到集體的智慧、團(tuán)結(jié)的力量。在職工表彰會(huì)上，他提出了“口碑坐標(biāo)”的概念?！袄习傩盏目诒珳?zhǔn)地指向每一個(gè)人，每一個(gè)人的‘口碑坐標(biāo)’聚點(diǎn)成面，就構(gòu)成了醫(yī)院的社會(huì)形象。我們每個(gè)人做得好，醫(yī)院的明天會(huì)更好?！?
作者：趙鑫娜
